Анализ действий предпринимаемых Россией.

В течение последних лет наблюдается заметное повышение внимания руководства РФ к вопросам борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулузом. В стране создан Координационный Совет по ВИЧ/СПИДу Министерства здравоохранения и социального развития, в котором обеспечено представительство 7 федеральных министерств и ведомств, 9 ведущих общественных организаций, региональных учреждений здравоохранения, а также людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, в России сформирован Страновой Координационный Механизм по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией. На протяжении последних трех лет на высоком политическом уровне возрастает готовность России принимать на себя международные обязательства по борьбе с ВИЧ эпидемией.

Поддержав идею создания Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Российская Федерация пообещала выделить на нужды фонда 20 млн. долларов, 10 млн. из которых уже были перечислены. На Саммите Большой Восьмерки, прошедшем на Си-Айленде в 2004 г., Россия, наряду с другими членами Восьмерки, поддержала выдвинутое США предложение о создании Глобального центра по разработке вакцины против ВИЧ-инфекции. Российская Федерация возглавила разработку плана действий Содружества Независимых Государств, во исполнении Декларации Генеральной Ассамблеи ООН «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом», подписанной в июне 2001 г. Программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа входила в повестку ряда заседаний Совета глав государств-членов СНГ.

 В апреле 2005 г. по инициативе России в Москве состоялось Совещание на уровне министров СНГ «Неотложные меры реагирования на эпидемии ВИЧ/СПИДа в Содружестве Независимых Государств». Вместе с тем следует отметить, что задача противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД пока недостаточно учитывается в стратегических документах Правительства РФ, а упоминание проблемы ВИЧ/СПИД высшим руководством России в публичных выступлениях минимально. Также, совершенно несоразмерными масштабам развития эпидемии являются ресурсы, выделяемые федеральным бюджетом России на борьбу со СПИДом (в 2003 году составляют лишь 122 миллиона рублей или около 4 миллионов долларов).

В последние 2-3 года наблюдается отчетливая тенденция переложить многие расходы по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД на региональные бюджеты, хотя лишь небольшое число экономически благополучных регионов имеет возможность удовлетворять эти потребности, а у большинства субъектов федерации отсутствуют необходимые для этого ресурсы, особенно для приобретения АРВ-препаратов для полноценной терапии быстро растущего числа больных ВИЧ/СПИДом. Крайне недостаточно средств выделяется на профилактические мероприятия, как например, информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции, целевые программы профилактики для групп с высоким риском заражения ВИЧ и пр.

Российская Федерация поддержала предложенную UNAIDS стратегию реализации трех ключевых принципов координации противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на национальном уровне, которая подразумевает наличие единой национальной стратегии противостояния эпидемии, единого национального координирующего органа и единой национальной системы мониторинга и оценки эффективности мер, предпринимаемых в стране для борьбы с ВИЧ/СПИД. Однако, в настоящее время вопросы борьбы с ВИЧ/СПИДом, находятся в компетенции как минимум трех различных структур Федерального уровня: Министерства здравоохранения и социальной защиты, Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека, а также Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

 Наличие нескольких органов, призванных выполнять координирующие функции (Координационный Совет Минздравсоцразвития, Страновой Координационный Механизм, Координационный Совет по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и др.) также является косвенным свидетельством ведомственной разобщенности, что безусловно не способствует эффективному противодействию эпидемии.

Юридическая основа для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа в России определяется действующим Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», который вступил в силу в 1995 году и осуществляется через Федеральную целевую программу Анти-ВИЧ/СПИД, которая в свою очередь является частью «Федеральной целевой программы по предотвращению и борьбе с заболеваниями социального характера на 2002-2006 год».

Федеральный закон содержит широкий круг государственных гарантий по противодействию эпидемии и по обеспечению прав лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом. По мнению большинства экспертов, положения данного закона не противоречат требованиям международно-правовых норм и находятся в русле рекомендаций, выработанных на межгосударственном уровне [15]. Однако, в практике применения положений закона существуют серьезные проблемы. Так, в ряде регионов России в нарушение Федерального закона список лиц, подлежащих недобровольному (обязательному) тестированию на ВИЧ-инфекцию иногда значительно расширяется. Кроме того, у россиян, живущих с ВИЧ/СПИДом, нередко возникает целый ряд сложностей при реализации гарантированного Федеральным законом права на получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи. Чаще это связано с недостаточным финансированием такой помощи из средств федерального и региональных бюджетов, но нередко причина может лежать в дискриминации ряда категорий пациентов, которые, по мнению некоторых медицинских работников, недостойны или неспособны получать АРВ терапию, по причине наркотической зависимости или иных форм социально осуждаемого поведения.

Имеются факты отказов в приеме на работу ВИЧ-инфицированных людей и увольнений сотрудников, если работодателям становится известен диагноз ВИЧ-инфекции. ВИЧ-позитивные дети могут сталкиваться с дискриминацией при посещении школы и детских дошкольных учреждений. Особую озабоченность вызывает ситуация с детьми, рожденными ВИЧ- инфицированными женщинами и оставленными на попечение государства. Нередко, вследствие правовой неурегулированности, во многих российских регионах эти дети годами находятся в инфекционных больницах. Отсутствие в этих учреждениях учителей, психологов и других профессионалов, приводит к тому, что даже дети с отрицательным анализом на ВИЧ, из-за отсутствия необходимых стимулов имеют замедленное умственное и эмоциональное развитие.

Огромную роль в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД в Российской Федерации играет гражданское общество. В настоящее время в России по проблеме ВИЧ/СПИДа работают около 200 неправительственных организаций, большая часть которых фокусирует свою деятельность на профилактических программах в группах высокого риска, к которым традиционные медицинские учреждения часто не имеют доступа, и на защите прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Консорциумом из 5 ведущих общественных организаций, работающих в России в сфере ВИЧ/СПИДа, была разработана и подана заявка в Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Данная программа была профинансирована и сейчас реализуется в 10 субъектах Российской Федерации, что говорит о высоком профессиональном уровне работы общественных организаций. Всё более активно развивается партнерство НГО с государственными организациями и агентствами системы ООН, как через совместные проекты, так и через участие в Координационном Совете Минздравсоцразвития и Страновом Координационном Механизме.

В тоже время нередко НГО, особенно в российских регионах, все еще сталкиваются с большими трудностями и даже негативизмом со стороны государственных учреждений здравоохранения. Большинство общественных организаций испытывают постоянный дефицит финансовых средств, поскольку филантропия еще не характерна для российского общества, а также не имеется достаточно механизмов для государственной поддержки их работы.

С конца 1990-х годов в ряде регионов России реализуется целый ряд международных проектов в сфере ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, при финансовой поддержке различных структур Организации Объединенных Наций, Агентства США по международному развитию (USAID), Министерства Великобритании по Международному Развитию (DFID), Канадского агентства международного развития (CIDA), ТАСИС (TACIS), Института «Открытое общество» и других доноров. В 2003 году началась реализация крупного 5-летнего проекта в рамках займа Всемирного Банка на борьбу с туберкулезом (около 100 млн.долларов США) и СПИДом (около 50 млн). С осени 2004 года при поддержке Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией стартовали крупномасштабный проект ГЛОБУС (около 89 миллионов долларов США на 5 лет), направленный на профилактику и лечение ВИЧ/СПИДа в 10 регионах Российской Федерации, а также региональный проект по борьбе с туберкулезом в Томской области (около 10 миллионов долларов США на 5 лет).

В течение 2005 года ожидается начало реализации еще одного 5-летнего проекта Глобального Фонда направленного, главным образом, на реализацию лечебных программ в сфере ВИЧ/СПИДа (120 миллионов долларов) и туберкулеза (90 миллионов долларов). Однако программы осуществляемые при поддержке Всемирного Банка, Глобального Фонда и других зарубежных доноров, с одной стороны, покрывают не все существующие потребности России, а с другой стороны имеют ограниченную продолжительность во времени. По завершении международных проектов, России придется полагаться в борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом на свои ресурсы. Всё это диктует необходимость безотлагательных действий по наращиванию собственного потенциала и значительному увеличению государственных ассигнований на данные программы для создания условий для долговременной реализации устойчивых противоэпидемических мероприятий вне зависимости от донорской помощи.

Сценарии развития ситуации и целевые показатели прогресса

Проблема ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и других инфекционных заболеваний выходит далеко за рамки системы здравоохранения имея серьезные последствия для демографической ситуации в стране, развития человеческого капитала, экономики и обороноспособности. Поскольку рождаемость в России остается на очень низком уровне, грядущее увеличение смертности от СПИДа и возможность потенцирования эпидемии туберкулеза при соединении с ВИЧ-инфекцией, способны многократно увеличить потери населения в ближайшее десятилетие. Необходимо также учитывать, что основными жертвами данных инфекционных заболеваний становятся молодые люди, чем ограничивается их участие в трудовой деятельности и сокращается их вклад в приумножение национального достояния. Это грядущее усиление негативных тенденций в смертности может крайне отрицательно сказаться на формировании и составе трудовых ресурсов и значительно ускорить процесс депопуляции России. Увеличение количества людей, нуждающихся в длительной терапии будет вести к повышению расходов на лекарственное обеспечение и организацию медицинской помощи больных, что будет отвлекать ресурсы, которые бы в отсутствие эпидемии, могли бы быть использованы для инвестиций в экономический рост страны.

Кроме того, одновременно может снижаться производственный потенциал членов семьи, друзей и других людей, которые оказывают поддержку и осуществляют уход за ВИЧ-инфицированными.

Сокращение численности населения и общее ухудшение здоровья призывников в Российской Федерации уже давно создают сложности с призывом молодых людей в ряды Вооруженных сил, а эпидемия ВИЧ/СПИДа усиливает эти негативные тенденции. В долгосрочной перспективе, продолжение распространения ВИЧ/СПИДа среди молодого населения России способно привести к существенному ограничению возможностей пополнять Вооруженные силы достаточным количеством новобранцев, что потенциально может оказать негативное влияние на обороноспособность страны.

Несомненно, что в течение ближайших нескольких лет число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом в России, будет продолжать расти, даже в том случае, если уже сегодня начнется реализация эффективных профилактических программ. Существующие прогнозы Всемирного Банка [17] и Национального разведывательного центра США [18] утверждают что к 2015 году ВИЧ-инфицированными могут оказаться до 9,6 миллионов россиян, а в отсутствие широкого доступа к АРВ терапии ожидаемая продолжительность жизни мужчин может сократиться на 4 года. В случае такого развития ситуации экономические последствия эпидемии ВИЧ/СПИДа к 2015 году могут выражаться в снижении валового национального продукта на 7%.

Однако, следует отметить что большинство из этих пессимистических прогнозов рассчитывались исходя из тенденций распространения ВИЧ-инфекции, которые наблюдались в России в 1999-2001 гг. Замедление темпов распространения ВИЧ-инфекции в последние 3 года, позволяет надеяться на то, что наиболее худшие ожидания лавинообразного развития эпидемии в России по-видимому не оправдаются. Тем не менее, несомненно, что в ближайшие годы возрастающая смертность от ВИЧ/СПИДа будет ускорять и без того высокие темпы потери населения в Российской Федерации. Причем этот негативный демографический эффект будет усугубляться преимущественным воздействием эпидемии СПИДа на молодых людей и соответственно последующим ограничением рождаемости в стране.

Ограниченность существующих прогнозов не является российским феноменом и определяется тем, что распространение ВИЧ-инфекции в значительной степени связано с формами поведения, которые обычно скрываются от посторонних глаз и редко поддаются прямому изучению. Кроме того, наблюдается расхождение экспертных оценок численности основных групп риска, а также общего числа ВИЧ-инфицированных граждан России. В результате, большинство моделей и сценариев вынуждены базироваться на значительном числе предположений и допущений, что существенно снижает их прогностическую ценность [19].

 Чрезвычайная динамичность и изменчивость эпидемиологического процесса, распространение ВИЧ/СПИДа в новые социальные группы также ведет к слабой предсказуемости. В результате, например, в течение 1990-х годов темпы и масштабы распространения ВИЧ-инфекции в мире существенно превзошли все ожидания экспертов в начале того же десятилетия.

Согласно прогнозу руководителя Федерального СПИД-центра В.В. Покровского [3] при оптимистичном сценарии развития эпидемии в Российской Федерации, который возможен лишь в случае масштабного расширения профилактических программ, к 2015 году в нашей стране около 3 миллионов человек будет заражено ВИЧ. В случае пессимистического сценария, основанного на предположении о более активном распространении ВИЧ-инфекции среди общего населения гетеросексуальным путем (в пользу которого говорят высокие цифры ИППП в России) количество зараженных увеличится до 5-6 миллионов. Прогнозировать показатели смертности от ВИЧ/СПИДа представляется более затруднительным, но они будут в значительной степени зависить от доступности высокоактивной антриретровирусной терапии, которую Россия сможет обеспечить своим гражданам в ближайшие годы. Учитывая сроки начала российской эпидемии и среднюю продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного человека без лечения (12 лет), совершенно очевидно, что в отсутствие масштабного расширения программ АРВ-терапии, уже с 2008-2010 года начнется массовая гибель ЛЖВС, которая к 2015 году приведет к потере 1-1,5 миллионов россиян. Большинство из этих людей будут умирать от туберкулеза, что может существенно ухудшить общую эпидемиологическую ситуацию в стране и еще больше увеличить потери населения.

Таким образом, воздействие эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза на экономику страны будет достаточно серьезным и может поставить под угрозу достижение целей удвоения ВВП и сокращения бедности.

Ориентируясь на данные сценарии развития ситуации, уровни целевых индикаторов на 2015 год для задачи 7 «Остановить распространение ВИЧ/СПИДа и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости» можно условно определить исходя из оптимистичных ожиданий, которые достижимы в случае масштабного расширения лечебно-профилактических программ. А именно - существенное снижение в населении частоты рискованного поведения и стабилизация эпидемии ВИЧ/СПИДа на эндемическом уровне, примерно соответствующем текущим показателям в большинстве индустриально развитых стран Европы (т.е. показатель распространенности ВИЧ-инфекции во взрослом населении около 0,3-0,4%). В качестве уровня целевых индикаторов на 2015 год для задачи 8 «Остановить распространение туберкулеза и других социально-обусловленных инфекционных заболеваний и значительно сократить заболеваемость ими» можно поставить достижение показателей заболеваемости и смертности, наблюдавшихся в России в начале 1990-х годов.

 Конкретные цифровые значения для всех показателей прогресса в достижении цели для России показаны в таблице 1 ПРИЛОЖЕНИЯ.

Выводы и рекомендации

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции в России и её слияние с эпидемией туберкулеза представляют угрозу благосостоянию и национальной безопасности России, но своевременные и адекватные меры могут существенно улучшить ситуацию в стране. Чем раньше будут сделаны инвестиции в мероприятия по эффективному контролю ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, тем выше будет экономическая и социальная прибыль, выраженная в количестве предотвращённых смертей, в спасённых годах здоровой и продуктивной жизни. Однако в настоящее время общими проблемами государственных программ борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и ИППП является то, что с одной стороны поддержания лечебно-профилактических мероприятий на текущем уровне явно недостаточно, а с другой стороны имеется тенденция к направлению основных средств на сохранение существующей инфраструктуры здравоохранения, которая часто не соответствует новой эпидситуации. Напротив, эффективные противоэпидемические мероприятия, которые являются наиболее адекватными для текущей обстановки, нередко представляют собой серьёзный вызов традиционному мышлению или укоренившимся механизмам финансирования, что препятствует их внедрению в практику учреждений здравоохранения. Основываясь на анализе ситуации с ВИЧ/СПИДом и другими инфекционными заболеваниями в России, а также на мерах противодействия эпидемии на федеральном и региональном уровне, можно предложить следующие рекомендации для достижения ЦРТ:

В настоящее время в России срочно требуется проявление политической приверженности борьбе с ВИЧ/СПИДом, что подразумевает признание важности проблемы лидерами страны и методичное осуществление комплекса мер по противодействию эпидемии. Опыт других стран определенно показывает, что без дальновидного руководства и инициативы на высшем уровне борьба общества с эпидемией будет ограниченной и неэффективной.

Необходимо преодолеть существующую ведомственную разобщенность в области борьбы с ВИЧ/СПИДом. Этой цели мог бы способствовать единый государственный орган или межведомственный комитет по проблеме ВИЧ/СПИДа, имеющий полномочия для разработки и контроля за выполнением стратегии и программ борьбы с ВИЧ/СПИДом, осуществляемых на федеральном, региональном и местном уровнях.

Необходимо существенно увеличить финансирование мероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, чтобы полностью покрыть расходы на проведение профилактических программ, а также на лечение и поддержку больных. Гранты и кредиты международных организаций не могут заменить собственное финансирование борьбы с инфекционными заболеваниями из правительственных источников.

Необходимо включение комплексной стратегии по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа, уходу и поддержке ЛЖВС в долгосрочные планы экономического развития страны. Целый ряд действенных мер по противодействию эпидемии, в том числе предоставление нуждающимся доступа к АРВ терапии, должны рассматриваться как государственная политика и обеспечиваться твердыми финансовыми обязательствами.

Необходимо укрепление эпидемиологического надзора за ВИЧ/СПИДом для совершенствования прогнозирования и принятия наиболее эффективных решений по противодействию эпидемии. В первую очередь, регистрацию и учет выявленных случаев ВИЧ-инфекции, составляющие основу эпидемиологического надзора в Российской
Федерации, необходимо дополнить методами эпиднадзора «второго поколения», которые включают регулярное измерение уровня ВИЧ/СПИДа среди определенных целевых групп населения и поведенческие исследования, для выяснение факторов, определяющих тенденции распространения эпидемии.

Системе здравоохранения необходимо научиться эффективно работать, проводить профилактические мероприятия адекватные существующей эпидемиологической ситуации и предоставлять востребованные услуги для сложных категорий пациентов, количество которых в ближайшие годы будет быстро увеличиваться.

Необходимо проведение широкомасштабных информационно-образовательных кампаний направленных на профилактику ВИЧ среди общего населения и снижение стигматизации в отношении ЛЖВС.

Употребление наркотиков было и остается ведущей причиной распространения ВИЧ/СПИДа в России. Опыт других стран доказывает, что целевые мероприятия, направленные на потребителей наркотиков, включая улучшенный доступ к лечению наркозависимости и социальным службам, а также программы обмена шприцев и заместительной терапии, существенно уменьшают распространение ВИЧ-инфекции. Поэтому, наряду с мерами по снижению поставок наркотиков и сокращению спроса на психоактивные вещества России необходимо оказывать поддержку программам снижения вреда. Также необходимо расширить возможности для лечения и реабилитации лиц с наркотической и зависимостью.

Международный опыт показал, что репрессивные стратегии не только не эффективны в борьбе с распространением ВИЧ, но и губительно действуют на законодательный климат, необходимый для осуществления современных программ профилактики и поддержки. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в России следует проводить в строгом соответствии с международными рекомендациями в этой области как комплекс мероприятий экономического, социального и правового характера при соблюдении обязательств в области прав человека.

Необходимо обеспечить свободный доступ всем нуждающимся к антиретровирусной терапии и другим медицинским услугам, что существенно улучшит состояние здоровья людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, поможет уменьшить стигматизацию больных и повысит эффективность профилактической работы, создавая благоприятный климат для добровольного тестирования на ВИЧ.

Необходимым условием для организации устойчивых программ АРВ-терапии в России является существенное снижение цен на антиретровирусные препараты, что может осуществляться через целый ряд механизмов, включая активные переговоры с фармацевтическими компаниями, импорт дженерических лекарств, собственное производство антиретровирусных препаратов и др.

Необходимо расширять сотрудничество с общественными организациями, участвующими в борьбе с ВИЧ/СПИДа, что включает в себя и создание механизмов предоставления им государственной поддержки, особенно финансовой, например, путем привлечения НКО для выполнения госзаказов по проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Необходимо активно привлекать людей, живущих с ВИЧ/СПИДом как партнеров при разработке и осуществлении стратегий и программ борьбы с эпидемией.

Новым ресурсом для обеспечения устойчивого финансирования лечебно-профилактических программ, может стать социальное партнёрство бизнеса и общества. Российские предприниматели и профессиональные союзы являются на данный момент не востребованными, но потенциально мощными союзниками в борьбе с ВИЧ/СПИДом.

Руководители бизнеса могут внести свой вклад в уменьшение распространения ВИЧ/СПИДа путём проведения образовательных программ, обеспечивающих сотрудников информацией о ВИЧ/СПИДе и методах профилактики, активного публичного неприятия стигматизации в отношении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, поддержки информационных и иных профилактических программ по вопросам ВИЧ/СПИДа.

Таким образом, с эпидемиями ВИЧ/СПИДа и других основных инфекционных заболеваний в России можно бороться успешно только путем осуществления разностороннего и интегрированного подхода к проблеме, основанного на лучшем мировом опыте в области обучения и профилактики, лечения, ухода и поддержки, а также соблюдения прав человека.

Для ограничения эпидемии потребуется осуществить серьезные реформы в системе здравоохранения, ликвидировать стигматизацию и дискриминацию, существенно увеличить финансирование противоэпидемических мероприятий, а также объединить усилия правительственных структур, бизнес-сектора, представителей негосударственных организаций и людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Ни одна из этих задач не является легкой. Но решение каждой из них скажется на судьбе России самым положительным образом.