Состояние внутренних органов

Обследование ребенка начинается с общего осмотра.

Осмотр здорового новорожденного осуществляется при температуре 24 – 26⁰С, не ранее, чем через 30 минут после кормления. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен. В начале осмотра неонатолог оценивает общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов, пропорциональность телосложения; далее – подсчитывает число дыханий и сердцебиений.

Пропорции тела у новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью, ножками и длинным животом. Средняя точка по длине тела располагается в области пупка (у взрослого – на уровне лонного сочленения).

Кожа у здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. Если ее собрать в складку, она тут же расправляется. Цвет кожных покровов зависит от возраста новорожденного. В первые минуты после рождения возможны акроцианоз, периоральный цианоз, обусловленные перестройкой кровообращения после рождения. Через несколько часов кожные покровы приобретают ярко-розовый оттенок (физиологическая эритема). Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражители и обусловлено особенностями вазомоторного контроля и парезом прекапиллярных сфинктеров. У доношенного физиологическая эритема держится 1 – 2 суток, у недоношенного ее наличие возможно до 1 – 1,5 недель.  У переношенных младенцев кожа сухая, с участками десквамации, мацерации в области ладоней и стоп; тургор тканей снижен, подкожная жировая клетчатка истончена. Появление желтушного прокрашивания к концу вторых – началу третьих суток у 60 – 70% детей обусловлено физиологической желтухой. Более раннее появление желтухи, высокая ее интенсивность, затяжной характер или волнообразное течение заставляют трактовать ее как патологическую.

Транзиторный акроцианоз, описанный выше, не требует лечения. Существуют и другие причины, вызывающие цианоз:

-Центрального генеза (асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции с поражением ЦНС, метаболические нарушения);

-Легочного генеза (пневмония, синдромы утечки воздуха, диафрагмальная грыжа, пороки развития легких и т.п.);

-Кардиальный цианоз (пороки сердца «синего» типа, наличие артериовенозных шунтов, персистирование фетальных коммуникаций и т.д.).

Бледность кожных покровов может свидетельствовать о тяжелой гипоксии («белая асфиксия»), внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела позвоночника. Пролонгированная и нарастающая в динамике бледность является непременным признаком анемического синдрома (анемическая форма гемолитической болезни новорожденных (ГБН), другие гемолитические анемии, фетофетальная и фетоматеринская трансфузии, кровоизлияния во внутренние органы).

Мраморность кожи часто служит признаком незрелости, охлаждения, поражения вегетативного отдела ЦНС. Серый калорит кожных покровов бывает при тяжелых перинатальных инфекциях, сепсисе и обусловлен токсическим действием на мелкие сосуды кожи эндо- и экзотоксинов микроорганизмов. Врожденный отек характерен для детей с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных по Rh-фактору, некоторых форм внутриутробных инфекций. Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии, обезвоживании, врожденном гипотиреозе.

При наличии элементов сыпи на кожных покровах следует обращать внимание на место их локализации, количество, цвет, размер, форму, консистенцию, наличие либо отсутствие четкого края, болезненности при пальпации.

Осмотр головы

Голова новорожденного ребенка может бать брахицефалической, долихоцефалической и, нередко, неправильной формы, что связано с изменением конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Окружность головы в норме составляет 34 – 37см у доношенного ребенка, что на 1 – 2см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы от средних величин можно думать о микро- и гидроцефалии. Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить на 3-й день жизни, когда изменяется конфигурация и исчезает родовой отек. Данные окружности головы в норме у новорожденных в зависимости от срока гестации можно определить по перцентильным таблицам. В течение первого года жизни окружность головы увеличивается в среднем на 10 – 12 см (наиболее интенсивный рост происходит в первый триместр). Так, в первом полугодии жизни окружность головы увеличивается на 1,5 см ежемесячно, во втором – на 0,5см в месяц, с года до 5-ти лет прирост составляет 1см в год, а 5-ти до 15-ти лет – 0,6см в год.

Пальпация головы.

Родовый отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании и купируется самостоятельно в течение первых суток.

Кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние) ограничена размерами одной кости с формированием костного валика по периметру; при ее пальпации определяется флюктуация.

Изменения плотности костей черепа возможно при перенашивании (кости становятся чрезмерно плотными), при недонашивании (кости мягкие, податливые, как результат недостаточной минерализации). Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтогенезам; лакунарные дефекты костей свода черепа («окончатый череп») имеют неясный генез, однако не отрицается связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Истончение костей свода черепа (чаще одной или обеих теменных) проявляется при надавливании в виде небольшой вмятины, которая вправляется самостоятельно (симптом «фетровой шляпы»). В обоих последних случаях минерализация, как правило, происходит в течение первого года жизни.

Переломы костей черепа могут быть вариантами родовой травмы. Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза.

Швы и роднички пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, внутричерепные кровоизлияния, менингиты). Западение большого родничка возможно при эксикозе и, реже, при гнойных менингитах.

Размеры большого родничка индивидуальны и составляют 1 – 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее закрытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и наличие малого родничка у недоношенных является вариантом нормы, а у доношенных может быть при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии. Сагиттальный шов у доношенных чаще закрыт либо открыт не более чем на 1 -2 мм, остальные швы пальпируются на стыке костей. Боковые роднички открыты только у глубоко недоношенных либо являются признаком гидроцефалии.

Осмотр лица

Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриостенозом, инфекцией, поражением черепных нервов. Врожденный дакриостеноз проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Этот процесс чаще односторонний: в медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с небольшую горошину. При присоединении инфекции кожа над ним приобретает ярко-красный оттенок. В плане лечения показано бужирование слезно-носового канала, закапывание бактерицидных препаратов. Закладывание антибактериальных мазей.

Осмотр глаз

Глаза у новорожденных ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, их диаметр 2 -3мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически возникает сходящееся косоглазие, при провокации возможен непостоянный горизонтальный нистагм. К концу первой – середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем   (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы у младенца гладкие, блестящие, розовые; слезы обычно появляются к концу первого месяца жизни.

Перинатальные повреждения ЦНС могут сопровождаться патологической симптоматикой: птоз (опущение века), лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 секунд) горизонтальный нистагм не только при провокации, но и в покое, ротаторный нистагм, вертикальный нистагм, расходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», симптом Грефе, симптом Белла (отхождение вверх глазного яблока), симптомы «остановившегося взора», «кукольных глаз», широко открытых глаз, плавающие движения глазных яблок и т.п.

Нарушение прозрачности оптических сред возможно при внутриутробных инфекциях и болезнях обмена; кровоизлияния в склеры свидетельствуют о родовом травматизме.