Оценка размеров зрачков

В норме зрачки равновеликие с живой реакцией на свет. Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным и часто отмечается при гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) средней степени тяжести, либо односторонним, что свидетельствует о поражении «покрышки» мозга (при наличии атаксии, тремора, миоклоний). Мидриаз (расширение зрачка) также бывает симметричным (при ГИЭ легкой степени тяжести) либо односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и гемипарезом на противоположной – свидетельствует о поражении среднего мозга (симптом Вебера)).

Триада Клода- Бернара – Горнера – опущение верхнего века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм) – возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга и нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Дюшена-Эрба). У новорожденных эта триада может формироваться постепенно, часто в первые дни жизни неонатологом отмечается лишь асимметрия глазных щелей.

Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг и часто сочетается с нарушением реакции на свет.

Изменение формы зрачка.

Колобома радужки может быть наследственной (располагается атипично в нижней части радужной оболочки, имеет доминантный тип наследования) и как следствие внутриутробной инфекции (ВУИ) (токсоплазмоз). Синдром Аргайла Робертсона – деформация зрачков, анизокория, миоз – встречается при врожденном сифилисе. Ириты, иридоциклиты могут быть признаком ряда перинатальных инфекций.

Изменения конъюнктивы

Конъюнктивиты (в клинике доминируют покраснение конъюнктивы, наличие серозного либо гнойного отделяемого из глаз) могут быть как следствием дефекта ухода, так и проявлением инфекции, в том числе и внутриутробной (в частности, хламидийной), что требует срочного бактериологического исследования гнойного отделяемого. В запущенных случаях возможно появление кровянистого отделяемого за счет изъязвления роговой оболочки.

2.5 Периферические лимфоузлы у здорового доношенного ребенка при рождении не пальпируются, а их выявление в течение первого месяца жизни может быть признаком ВУИ.

У детей более старшего возраста при пальпации периферических лимфатических узлов (затылочные, заднее- и переднешейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные) следует учитывать следующие их характеристики: локализация, размеры, количество, подвижность при пальпации, спаянность узлов между собой, эластичность, плотность, болезненность, температура кожи в месте пальпируемых узлов, внешний вид кожи в проекции узлов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Окраска слизистой полости рта в норме ярко-розовая, вдоль челюстных отростков образует складку. На слизистой твердого неба вдоль медиальной линии у 85% новорожденных можно увидеть желтоватые точки (гранулы Эпштейна), которые исчезают спонтанно в течение первого месяца. Следует обращать внимание на состояние уздечек (языка, нижней и верхней челюстей). Иногда короткая уздечка языка затрудняет сосание. Наличие молочницы (кандидоз слизистых) проявляется в виде беловатого налета и возникает при дефектах ухода, нерациональной антибактериальной терапии.

Расщепление верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) – наиболее частые аномалии лица. Существуют наследственные и приобретенные формы этих аномалий (последние часто связывают с перенесенной на ранних стадиях беременности вирусной инфекцией).

Осмотр шеи

Короткая шея может быть следствием травмы шейного отдела позвоночника («голова уходит в плечи»). Крыловидная шея (продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам) характерна для синдрома Шерешевского-Тернера. Кривошея проявляется асимметричностью напряжения грудиноключично-сосцевидной мышцы, укорочением ее на больной стороне, поворотом головы в эту строну, а также компенсаторным удлинением и напряженностью аналогичной мышцы с противоположной стороны.

Осмотр грудной клетки

Форма ее у здорового новорожденного бочкообразная, симметричная, активно принимает участие в акте дыхания, нижняя апертура развернута, положение ребер ближе к горизонтальному. Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу (с возрастом его положение нормализуется). Килевидная, воронкообразная грудь относятся  к патологическим типам грудной клетки. Воронкообразное западение часто является следствием перенесенного в неонатальном периоде синдрома дыхательных расстройств. При пальпации грудной клетки можно обнаружить перелом ключицы (отек, крепитацию либо костную мозоль). Окружность груди у здорового доношенного новорожденного составляет 33-36см, что на 1-2см меньше, чем окружность головы. Увеличение окружности груди в первом полугодии жизни составляет 1,5см в месяц, во втором – 0,5см в месяц, с года до 5-ти лет на 1см ежегодно, от 5-ти до 15-ти – на 0,6см в год. Верхушечный толчок расположен в четвертом межреберье слева, на 1- 2см кнаружи от среднеключичной линии.

Перкуссия грудной клетки помогает обозначить границы относительной сердечной тупости: верхняя – III ребро, левая – между среднеключичной и передней аксилярной линиями, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины. Расширение границ относительной сердечной тупости возможно при врожденном пороке сердца, его дилатации на фоне серьезных расстройства гемодинамики (асфиксия, пневмония, синдром дыхательных расстройств, гиперволемия). Смещение границ относительной сердечной тупости характерно для декстракардии, пневмоторакса, гемоторакса, диафрагмальной грыжи и является показанием к проведению рентгенологического исследования. Определение границ абсолютной сердечной тупости у новорожденных весьма затруднительно и в повседневной работе неонатолога используется редко.

При перкуссии легких определяют верхнюю границу печени, которая у здоровых новорожденных находится на уровне верхнего края  V ребра. У детей раннего возраста преимущественно используется сравнительная перкуссия, выполняя которую, врач сравнивает между собой звуки, возникающие при перкуссии симметричных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинаковым (легочным). Притупление (укорочение) перкуторного звука возникает при неполноценном количестве или отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении жидкости в плевральной полости и устанавливается при следующих заболеваниях: пневмонии, ателектазе, плеврите, гемо- и гидротораксе. Коробочный (тимпанический) звук определяется над легкими при обструктивном бронхите, бронхиальной астме, пневмотораксе, эмфиземе, абсцессе, каверне.

У более старших детей выполняется также топографическая перкуссия, цель которой – определение границ легких.

Аускультация грудной клетки.

Аускультативные изменения характера дыхания (ослабленное, жесткое), как и перкуторных данных над легкими, является признаком большой группы заболеваний и аномалий развития дыхательной системы.

В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. Для него характерны возрастные особенности. У детей старше 5-ти лет выслушивается весь вдох и половина выдоха (2:1). У детей первых 4-5-ти лет жизни везикулярное дыхание более громкое и называется  пуэрильным. Соотношение вдох:выдох в этом случае 1:1. Жесткое (более громкое по отношению к везикулярному) дыхание возникает при бронхите, пневмонии, при нем выслушивается весь вдох и весь выдох. В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов, когда на воспаленной их стенке накапливается экссудат. В патогенезе ослабленного дыхания лежат: нарушение поступления в альвеолы необходимого количества воздуха (обструктивный синдром), сдавление легочной ткани (плеврит, пневмоторакс), высокое стояние диафрагмы (при асците, метеоризме), недостаточность экскурсии легких (при ателектазе, эмфиземе), а также за счет экстрапульмональных причин (отек слизистой носа при острых респираторных заболеваниях, узкие носовые ходы).

Дыхание над пораженным легким может не выслушиваться при массивном ателектазе, пневмотораксе, аспирационном синдроме с обтурацией крупного бронха, диафрагмальной грыже (в последнем случае над грудной клеткой выслушиваются перистальтические шумы).

Хрипы над легкими в первые минуты выслушиваются у большинства новорожденных, что обусловлено наличием в легких остатка внутриутробной легочной жидкости. Обилие разнокалиберных хрипов при рождении является свидетельством аспирационного синдрома. Дифференциально-диагностическим отличием проводных хрипов от истинно легочных является постоянство последних и исчезновение первых в течение одного осмотра и в динамике; проводные хрипы хорошо выслушиваются при поднесении фонендоскопа к наружным носовым ходам ребенка и отсутствуют при дыхании открытым ртом.

Хрипы как дополнительные  патологические звуки, выслушиваемые над легкими, обусловлены накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови и др. Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах при патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония), когда на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза), либо на фоне отека легких, когда из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера). Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах и трахее. Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты и бывают гудящие (в крупных бронхах), жужжащие (в бронхах среднего порядка), свистящие (в мелких бронхах и бронхиолах). Сухие хрипы выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. Крепитация – патогномоничный признак пневмонии. Она выслушивается только в конце (на высоте) вдоха, когда воздух доходит до альвеолы, и происходит ее разлипание.

Частота дыханий зависит от возраста и составляет 40 – 60 у новорожденного, 30 - 35 у детей до года, 25 – у детей 5 лет, около 20 у детей 10 лет, 16 - 20 – у взрослых. У новорожденного число дыханий более 60 следует расценивать как тахипноэ, менее 30 – как брадипноэ. Тахипноэ с наличием шумов на вдохе и/или выдохе называют одышкой. Изменения частоты и ритма дыханий (апноэ, диспноэ) может быть связано не только с заболеваниями дыхательной системы, но и с незрелостью механизмов регуляции дыхания (у недоношенных детей), перинатальными поражениями ЦНС. Так, повторяющиеся длительные апноэ без сопутствующего изменения сердечного ритма могут быть эквивалентами неонатальных судорог.

Тоны  сердца у здорового новорожденного ясные, звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений вариабельна и составляет в среднем 120 – 150 ударов в минуту. Брадикардией считают менее 110 сокращений сердца в минуту, тахикардией – более 160. Тахикардией новорожденный реагирует на гипертермию, болевые раздражители, кормление; она сопровождает крик и беспокойство ребенка. Учащенное сердцебиение бывает у детей, перенесших умеренную асфиксию в родах; стойкая тахикардия характерна для врожденных пороков сердца, заболеваний легких. Брадикардия при рождении чаще свидетельствует о тяжелой внутриматочной гипоксии плода или черепной родовой травме. Стойкая брадикардия характерна для врожденного гипотиреоза, билирубиновой энцефалопатии, врожденных нарушений внутрисердечной проводимости при кардитах, внутричерепных кровоизлияниях (субдуральная гематома, внутрижелудочковые кровоизлияния). С возрастом частота пульса уменьшается: грудной период – 120 в минуту, 5 лет – 100, 12 лет – 80, 15 лет – 70 – 75. У детей более старшего возраста тахикардией считают увеличение пульса более чем на 10% по сравнению с нормой, а брадикардией, соответственно, аналогичное снижение. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37 учащает пульс на 10 – 15 сокращений в минуту у детей раннего возраста и на 8 – у более старших детей.

Аускультация тонов сердца проводится в классических точках:

1-я – область верхушки (место выслушивания митрального клапана),

2-я – второй межреберный промежуток справа от грудины (клапаны аорты),

3-я – второй межреберный промежуток слева от грудины (клапаны легочной артерии),

4-я – место прикрепления мечевидного отростка к грудине, чуть правее (трехстворчатый клапан),

5-я – точка Боткина-Эрба – место прикрепления III- IV левых ребер к краю грудины (митральный и аортальный клапаны).

Усиление звучности сердечных тонов возможно при повышении температуры тела, приглушение характерно для тяжелой внутриматочной гипоксии плода, инфекционного поражения миокарда, врожденных пороках сердца, метаболических нарушений.

Систолический шум может определяться как у клинически здоровых детей, так и у пациентов с гипертензией малого круга. Наличие шума в первые часы и сутки жизни, как правило, говорит о врожденном пороке сердца. Появление систолического шума на 3 – 5-тые сутки и нарастание его в динамике также может быть свидетельством порока сердца.

Артериальное давление измеряется на верхних и нижних конечностях и зависит от возраста: у доношенных новорожденных  70/35 мм.рт.ст., у годовалого – 90/60, у старших – систолическое определяется по формуле 90*2n, диастолическое – 60*n, где n – возраст ребенка в годах.

2.9 Осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости проводят, если ребенок спокоен, т.к. даже незначительное беспокойство снижает информативность этого показателя.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит хорошо. Вздутие живота возможно при перекармливании, повышенном газообразовании у здоровых детей, однако может быть симптомами таких заболеваний, как низкая кишечная непроходимость, некротизирующий энтероколит, мекониевый илеус, перитонит. Западение живота («ладьевидный живот») характерно для высокой кишечной непроходимости, эксикозе. Асимметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (живот втянут на стороне поражения), аномалиях развития передней брюшной стенки (выпячивание в месте дефекта).

Живот у здорового ребенка мягкий и в спокойном состоянии доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка упругая и эластичная. Появление на ней пастозности возможно у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалиях развития почек; незначительная пастозность в области лобка может быть проявлением полового криза. Расхождение прямых мышц живота чаще встречается у недоношенных и незрелых детей; при крике может быть выпячивание петель кишечника; лечения не требует.