Антибактериальная терапия, группы препаратов. Правила проведения АБ терапии

I. Антибактериальная терапия считается рациональной, если она этиотропная, а это предполагает следующие этапы:
Ø выделение возбудителя;
Ø определение количества микробных телец в единице объема доставленного материала (если количество микробных телец конкретного микроорганизма превышает критический уровень, именно такой возбудитель считают этиологически значимым);
Ø определение чувствительности этиологически значимого возбудителя к спектру антибиотиков (с учетом локализации инфекционного процесса и преимущественного накопления в терапевтических концентрациях препарата в отдельных органах и тканях).

II. Необходимо обеспечить введение препарата в том дозовом режиме, который оказывает постоянную терапевтическую концентрацию в органах и тканях:
Ø соблюдать дозовый режим указанный в инструкции на лекарственное средство;
Ø оценить возможность фармацевтического (физико-химического) или фармакокинетического взаимодействия, которая может значительно снизить эффективность терапии.

III. При возможности выбора между несколькими препаратами предпочтение отдается наиболее эффективному и наименее токсичному с учетом:
 Ø возраста больного;
Ø лекарственного анамнеза (аллергия на медикаменты в анамнезе);
Ø наличия сопутствующих заболеваний, влияющих на абсорбцию, распределение, биотрансформацию и выведение антибактериального препарата;
Ø беременности и периода грудного вскармливания.

Классификация:
Существующие классификации антибактериальных препаратов построены на основании механизма их действия, химического строения, противомикробного спектра, типа действия на микробную клетку.
 
• По механизму действия:
 - ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пенициллины,цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды, бацитрацин,циклосерин);
- антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран (фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин В);
- антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот: ингибиторы синтеза белкана на уровне рибосом (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды), ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин).

• По химическому строению:
-β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы,ингибиторы β-лактамаз),
 аминогликозиды, макролиды, тетрациклины,хлорамфеникол, линкозамины, гликопептиды, оксазолидиноны, рифамицины, полимиксины, фузидины и др.

• По спектру противомикробного действия:
 -препараты, действующие преимущественно на грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, стрептококки, менингококки,гонококки) и некоторые грамположительные палочки (коринобактерии,клостридии, листерии и др.).
К ним относят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназо устойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины I поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;
 -антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин), цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефтриаксон и др.);
-антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий (полимиксины, цефалоспорины III поколения, монобактамы);

• По типу действия на микробную клетку:
-бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, комбинированные с ингибиторами β-лактамаз препараты, аминогликозиды, гликопептиды, рифампицин, полимиксины и др.);
-бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол и др.).
 
При назначении этиотропной терапии необходимо учитывать особенности каждого ЛС, поскольку все антибактериальные препараты имеют присущие только им спектр антимикробного действия, фармакокинетические и фармакодинамические параметры, а также механизм антимикробного действия.

4) Ассоциированные инфекции. Особенности их клинического течения, диагностика и лечения.

Инфекционные болезни, вызванные одновременно несколькими видами м/о получили название (микробные ассоциированные) – смешанные, или микстинфекции. Частым вариантом смешанной инфекции явл-ся вторичная инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая

Как правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условнопатогенных видов микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.). В настоящее время инфекции, при которых происходит сочетанное (одновременное или последовательное) воздействие нескольких патогенных агентов на орг-м, предложено обозначать общим термином «ассоциированные инфекции»

Определяющее значение в возникновении и развитии ассоцир. инфекц. имеют биологические свойства возбудителей, состояние иммунитета хозяина и влияние окружающей среды в т.ч. социальных условий, на инфекционный процесс

При гнойно-воспалительных процессах в органах и тканях возбудителями часто являются ассоциации бактерий, состоящие из трех и более видов . При этом нередко преобладают аэробно-анаэробные ассоциации бактерий

Нередко сальмонеллезы сочетаются с шигеллезами, возможны сочетания дизентерии с брюшным тифом, амебиазом, балантидиазом, вирусного гепатита А с брюшным тифом, дизентерией, малярией и т.д.

Острые респираторные вирусные инфекции также могут вызываться ассоциациями вирусов

Механизм взаимоотношений возбудителей в условиях С. и. изучен недостаточно.
При С. и. имеют место устойчивые и неустойчивые сочетания ассоциантов, складывающиеся в результате их антагонизма или синергизма.
Лекарственно-устойчивые микроорганизмы, продуцируя ферменты, инактивирующие антибиотики, защищают лекарственно-чувствительных ассоциантов — возбудителей С. И.

В процессе взаимодействия между различными возбудителями могут происходит прямые контакты.
Вирусы, например, адсорбируются на поверхности бактерий. При гнойно-воспалительных процессах эти и другие микроорганизмы в различной степени взаимодействуют с гуморальными факторами защиты (иммуноглобулинами, комплементом, лизоцимом и др.), которые обволакивают их в виде капсулоподобного покрова.
Кишечные вирусы повышают чувствительность кишечника к сальмонеллам и шигеллам.

Последовательное заражение разными возбудителями обычно считают суперинфекцией
Часто С. и. протекает на фоне аллергических реакций, способствующих генерализации процесса.

Клинические проявления С. и. разнообразны и зависят от вида возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоотношений друг с другом и с организмом, включая явления аллергии.

Лечение С. и. включает специфическое подавление возбудителей антимикробными препаратами, иммунотерапию лечебными антимикробными или антитоксическими сыворотками, иммуноглобулинами направленного действия, нормальным иммуноглобулином человека, лечебными вакцинами, иммунокоррекцию с помощью иммуномодуляторов и др.

5) Бактерилогический, вирусологический и биологический методы диагностики ИБ. Показания к их применению.

1) Бактериологический метод.

Применение бактериологического метода даёт возможность выделить возбудитель в чистой культуре из полученного от больного материала, идентифицировать его на основании изучения комплекса свойств, определить чувствительность к антимикробным препаратам.

Бактериологический метод включает этапы :

1. посев исследуемого материала в питательные среды;
Цель: получение изолированных колоний.
2. Выделение чистой культуры
3. Идентификацию микроорганизмов (определение принадлежности к виду).
4. Заключение (Оценивая результаты бактериологического исследования, следует учитывать, что отрицательный результат не всегда означает отсутствие возбудителя и может быть связан с применением антимикробных препаратов, высокой микробицидной активностью крови, техническими погрешностями. Обнаружение патогенного микроорганизма в материале от больного вне связи с клинической картиной возможно в случае реконвалесцентного, здорового или транзиторного бактерионосительства.)

 Основные требования, предъявляемые к отбору и транспортировке материала для бактериологического исследования:
• Взятие материала до начала этиотропного лечения;
 • соблюдение условий стерильности при сборе;
• техническая правильность сбора;
• достаточное количество материала;
• обеспечение температурного режима хранения и транспортировки;
 • сведение к минимуму промежутка времени между сбором материала и посевом на плотные питательные среды.
Транспортировку материала в лабораторию необходимо осуществить как можно скорее (желательно немедленно, но не более чем через 1–2 ч после его взятия). Следует соблюдать определённый температурный режим. Стерильные в норме материалы (кровь, СМЖ) хранят и доставляют в лабораторию при температуре 35–37 °С. Нестерильные материалы (моча, отделяемое дыхательных путей и др.) хранят при комнатной температуре не более 1–2 ч или не более 18 ч при 4 °С (условия бытового холодильника).

Материал для исследования : кровь, СМЖ, моча , испражнения, жельч, промывные воды желудка, бронхов , мокрота, отделяемое носо- ротоглотки.

2) Вирусологический метод .

Вирусологический метод включает культивирование вирусов, их индикацию и идентификацию. Материалами для вирусологического исследования могут быть кровь, различные секреты и экскреты, биоптаты органов и тканей человека. Исследование крови часто проводят в целях диагностики арбовирусных заболеваний. В слюне могут быть обнаружены вирусы бешенства, эпидемического паротита, простого герпеса. Носоглоточные смывы служат для выделения возбудителя гриппа, кори, риновирусов, респираторно-синцитиального вируса, аденовирусов. В смывах с конъюнктивы обнаруживают аденовирусы. Из фекалий выделяют различные энтеровирусы, адено-, рео- и ротавирусы.

Вирусы культивируют на биологических моделях: в организме лабораторных животных, в развивающихся куриных эмбрионах и культурах клеток (тканей).

Идентификацию вирусов проводят на основе выявления специфического антигена с помощью иммунологических методов [реакции торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК), нейтрализации (РН), преципитации в геле, иммунофлюоресценции] и выявления специфических фрагментов генома методом ПЦР.

3) Биологический метод — заражение различным материалом (клиническим, лабораторным) лабораторных животных для индикации возбудителя, а также для определения некоторых свойств микроорганизмов, характеризующих их патогенность (токсигенность, токсичность, вирулентность). В качестве лабораторных животных используют белых мышей и крыс, морских свинок, кроликов и др. Воспроизведение заболевания у животного — абсолютное доказательство патогенности микроорганизма (в случае бешенства, столбняка и др.)

6) Бактериофаготерапия, Интерферонотерапия

-Бактериофаги (фаги) — группа вирусов, паразитирующих на бактериях, характеризующихся специфичностью действия. В практике здравоохранения используют брюшнотифозных и дизентерийных, коли, протейных и сальмонеллёзных, клебсиеллёзных и синегнойных, стафилококковых и стрептококковых фагов, а также интестибактериофагов и пиобактериофагов.

Введение фагов не приводит к развитию реакций со стороны организма, не вызывает дисбактериозов, поэтому противопоказания к применению данной группы препаратов отсутствуют. Принятый внутрь фаг сохраняет активность в течение 3–5 дней.

-Интерфероны обладают универсально широким спектром противовирусной активности и не вызывают формирование резистентных форм вирусов. Система интерферонов выполняет контрольно-регуляторную функцию в сохранении гомеостаза.

Основные биологические свойства интерферонов:
- универсальность;
- выраженная тканевая специфичность;

- внутриклеточная активность с дистанционным характером действия;

- нечувствительность к антителам против вирусов, их индуцирующих;

- последействие.

Интерфероны обладают противовирусной, антибактериальной, антипролиферативной (в том числе противоопухолевой), иммуномодулирующей и радиопротективной активностью.

Интерферон альфа — белок, который преимущественно вырабатывают В-лимфоциты периферической крови и лимфобласты. Интерферон бета и интерферон гамма — гликопротеины, которые вырабатывают лимфобласты и Т-лимфоциты периферической крови. Интерфероны подразделяют на природные человеческие лейкоцитарные — интерфероны I поколения, и рекомбинантные — интерфероны II поколения

Побочные эффекты при использовании интерферона:
- гриппоподобный синдром;
- поражение отдельных органов и систем (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ишемический колит, отслойка сетчатки, снижение слуха, импотенция, аутоиммунные заболевания, угнетение кроветворения, гемолитическая анемия, сепсис, депрессия);
- кожные высыпания, зуд, алопеция, местные воспалительные проявления

7) Виды взаимодействия возбудителя и макроорганизма и формы клинического проявления инфекционных болезней.

Виды взаимод-я:
1) сапрофиты ;
2) симбиоз (комменсализм, мутуализм, паразитизм);
3) полупаразитизм (условно-патогенные м/о, эндогенные инфекционные б-ни);
4) паразитизм (патогенные м/о, экзогенные инфекционные б-ни).

Формы клинического проявления инфекционных б-ней:
1) манифестные (типичные): острые, затяжные и хронические, по тяжести – легкие, среднетяжелые, тяжелые;
2) стертые (атипичные, бессимптомные);
3) латентные;
4) носительство

Острая форма манифестной инфекции:
1) пребывание возбудителя в орг-ме больного короткое;
2) формирование невосприимчивости к повторному заражению.
Эпидемическое значение: большая интенсивность выделения больным м/о в окружающую среду => высокая заразительность.
Только в острой форме протекает скарлатина, чума, оспа.
Хроническая форма:
1) длительное пребывание возбудителя в орг-ме; 2) ремиссии, рецидивы и обострения пат. процесса; 3) благоприятный прогноз при своевременной и рациональной терапии

Взаимодействие макро- и микроорганизма:
1) носительство – инфекционный процесс, протекающий бессимптомно на субклиническом ур-не либо в острой, либо в хронической форме;
2) субклиническая форма инфекции – больные явл-ся резервуаром и источником возб-ля; большая частота субклинических форм многих инфекций (менингит, грипп, дизентерия, дифтерия) способствуют формированию иммунной прослойки среди населения => ограничение распространения этих инфекций;
3) латентная форма – длительное бессимптомное взаимодействие орг-ма с м/о в дефектной форме, либо в острой стадии своего существования.
Возбудитель в окружающую среду не поступает, находясь внутри клеток хозяина. Может переходить в острую, под влиянием некоторых факторов (герпетическая инф-я);
4) медленная (slow) инфекция – своеобразная форма взаимодействия вирусов; продолжительный инкубационный период; ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или одной системе (преимущественно нервной); всегда смертельный исход (СПИД, врожденная краснуха).

8) Входные ворота, их влияние на возникновение и течение инфекционных болезней.

Входными воротами для одних микроорганизмов являются кожные покровы (при малярии* сыпном тифе, роже, фелинозе, кожном лейшманиозе), для других — слизистые оболочки дыхательных путей (при гриппе, кори, скарлатине), пищеварительного тракта (при дизентерии, брюшном тифе) или половых органов (при гонорее, сифилисе). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм различными путями (возбудители вирусного гепатита, СПИДа, чумы).

Нередко от места входных ворот зависит клиническая картина инфекционного заболевания. Так, если чумной микроорганизм проникает через кожу, развивается бубонная или кожно-бубонная форма, через дыхательные органы — легочная

Из входных ворот возбудитель распространяется в организме различными путями. Иногда он попадает в лимфатические сосуды и током лимфы разносится по органам и тканям (лимфогенный путь распространения). В других случаях возбудитель проникает в органы и ткани по кровяному руслу (гематогенный путь распространения). Проникновение и циркуляция микроорганизмов в крови называются бактериемией (брюшной тиф), вирусемией (грипп), риккетсиемией (эпидемический сыпной тиф), паразитемией (малярия).

Микроорганизм при внедрении в макроорганизм может оставаться в месте входных ворот, и тогда на макроорганизм действуют преимущественно продуцируемые токсины. В этих случаях возникает токсинемия, наблюдаемая, например, при дифтерии, скарлатине, столбняке, газовой гангрене, ботулизме и других инфекциях. Места проникновения и пути распространения возбудителей, особенности их действия на ткани, органы и макроорганизм в целом и ответные его реакции составляют основу патогенеза инфекционного процесса и заболевания

9) Бактеремия , Токсемия

Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после процедур, связанных с зубами, ЖКТ, мочеполовой системой, уходом за ранами или другими процедурами. Бактериемия может вызвать метастатические инфекции, включая эндокардит, особенно у пациентов с нарушениями клапанов сердца. Преходящая бактериемия является часто бессимптомной, но может вызвать лихорадку. Развитие других симптомов обычно предполагает более тяжелую инфекцию, такую как сепсис или септический шок

Токсинемия — отравление организма, вызванное наличием в крови токсинов, поступающих извне или образующихся в самом организме^[1]. (ботулизм,столбняк)

10) Дезинтоксикационная терапия. Виды. Показания. Препараты, дозы.

Интоксикация - неспецифическая реакция организма на действие различных по происхождению токсинов, представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма

Клиника интоксикации: лихорадка, сыпь, поражение ЦНС ( нарушение сознания), парез кишечника, нарушения ССС ( тахи, брадикардия, снижение АД), олигоурия и другие.

Дезинтоксикационная терапия- это комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсичных субстанций, образующихся в процессе жизнидеятельности возбудителя и (или) веществ, образующихся в результате воспаления и гибели клеток, тканей и органов больного.

Выделяют интракорпаральную дезинтоксикационную терапию и экстракорпаральную ( очищение крови вне организма).

Если повреждение органов и систем столь значительно, что организм не может справиться с нарастающей токсемией, прибегают к методам экстракорпоральной дезинтоксикационной терапии. К ним относятся диализ, гемофильтрация, плазмаферез и др.

Также выделяют специфическую и неспецифическую дезинтоксикационную терапию.

Специфическая или этитотропная деизнтоксикация. Применение антитоксических сывороток, иммуноглобулинов ( антистафилококковая, противококлюшная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная)

Неспецифическая или патогенетическая онована на:
•  разведении крови (гемодилюция) поступление внесосудистой жидкости в кровен русло
• восстановлении эффективного кровообращения,
• ликвидация гипоксии,
• восстановление и поддержка функции органов.
• Оральная дезинтоксикация – назначение столовой минеральной воды, чая, ягодных или фруктовых отваров, назначение внутрь различных энтеросорбентов (смекта, энтеродез, полисорб, энтерсгель и др.)
• Инфузионная дезинтоксикация

При детоксикационной терапии используются кристаллоидные и коллоидные растворы. А)К кристаллоидам относятся:
• 0,9-процентный натрия хлорид;
• 5-процентный раствор глюкозы;
• раствор Рингера-Локка;
• ацесоль, трисоль;
• раствор Гартмана.

Б) Коллоидные растворы:

• препараты гидроксиэтилкрахмала (стабизол, рефортан);
• желатины (гелофузин,желатиноль);
• декстраны (реополиглюкин, полифер, ).
• Свежезамороженная плазма
• Раствор альбумина
• растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез)

Пути введения – внутривенно, Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Чаще 5-10 мл на кг массы тела.

В) кортикостероиды.
Ингибирование перекисного окисления липидов, стабилизация мембран.
 - Преднизалон 40-100 мг сутки.

Г) Форсированный диурез.
Введение диуретиков ( лазикс) 40-100 мг, контроль диуреза, кристаллоидные растворы

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, анемия, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости,нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз.

Коллоидные растворы стоит назначать ограничено. Единственный коллоидный раствор который можно использовать даже при ОПН 5 или 10 % раствор альбумина. Коллоидные растворы нельзя назначать если низкое АД так как они уменьшают почечный кровоток. Суточный обьем не более 3-4 литров.