Сравнительная характеристика препаратов глюкокортикоидов

 ^* эквивалентная доза по глюкокортикоидной активности.

В лечении ХНН используются аналоги натуральных гормонов: гидрокортизон и кортизона ацетат, а также преднизолон. Фторированные препараты с целью заместительной терапии назначать не рекомендуется, так как при их использовании часто развивается передозировка.

Гидрокортизон наиболее полно удовлетворяет требованиям, предъявляемым к препаратам для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности. Выпускается в таблетках под коммерческим названием Кортеф по 5, 10 и 20 мг. Для парентерального введения используется водорастворимые эфиры гидрокортизона (сукцинат и гемисукцинат) и водонерастворимые эфиры  (ацетат). Следует помнить, что водорастворимые эфиры могут применяться внутривенно и внутримышечно, тогда как водонерастворимые эфиры - только внутримышечно! Наиболее распространенным препаратом гидрокортизона сукцината является Солу-Кортеф (100 мг в ампуле), гидрокортизона ацетата – Гидрокортизон (125 мг в ампуле). 

Преднизолон выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах для внутривенного и внутримышечного или только внутримышечного введения по 25 и 30 мг.

Доза препаратов зависит от тяжести заболевания, степени компенсации, развития стрессовых ситуаций.

При легкой форме ХНН назначается монотерапия:

- кортеф 15 мг в сутки;

- или кортизона ацетат 12,5-25 мг/сут.

Препарат назначается в один или в два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака, если в 2 приема, то утром после завтрака и после обеда, причем 2/3 дозы принимаются после завтрака (имитация суточного ритма секреции глюкокортикоидов). 

При ХНН средней тяжести может назначаться комбинация препаратов:

- кортеф 15-20 мг утром + 5-10 мг после обеда;

- преднизолон 5-7,5 мг утром + кортизона ацетат 25 мг после обеда.

При тяжелой форме ХНН:

- преднизолон 5-7,5 мг утром + кортеф 10 мг после обеда + 5 мг после ужина;

- преднизолон 5-7,5 мг утром + кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

К препаратам глюкокортикоидов при среднетяжелой и тяжелой форме гипокортицизма обязательно добавляют минералокортикоиды (см. ниже).

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на парентеральные глюкокортикоиды: гидрокортизон внутримышечно не менее   3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом на таблетированные препараты.

При стрессовых ситуациях (инфекция, травма, операция и др.) доза глюкокортикоидов увеличивается. При легких заболеваниях, например, респираторных инфекциях, не сопровождающихся лихорадкой, принимают удвоенные дозы глюкокортикоидов до стабилизации состояния. При малых и кратковременных вмешательствах, например, при необходимости провести гастроскопию, экстракцию зуба и т. д., как правило, достаточно однократного введения 50 мг гидрокортизона ацетата за 15-30 минут до манипуляции. При тяжелых инфекциях, больших оперативных вмешательствах требуется перевод на парентеральные препараты глюкокортикоидов.

При инфекциях с повышением температуры (грипп и др.) обычно достаточно 150-200 мг гидрокортизона в сутки. Например, утром вводится 75 мг гидрокортизона ацетата в/м, в обед – 50 мг, вечером – 25 мг. При больших оперативных вмешательствах вечером накануне операции и утром в день операции вводят гидрокортизона сукцинат или гемисукцинат в/в 100 мг или гидрокортизона ацетат в/м 50 мг. В ходе операции вводят в/в капельно водорастворимый гидрокортизон 100-300 мг (в зависимости от длительности операции) на физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы (необходим постоянный контроль АД, опасность гипотонии!). В 1-2 сутки послеоперационного периода гидрокортизон вводят в/м по 50-75 мг каждые 6 ч. На 3-4 сутки – по 50 мг каждые 8 ч, на 5-6 сутки – по 50 мг 2 раза в день и перорально применяют преднизолон 5-10 мг в день. На 7 сутки вводят в/м 50 мг гидрокортизона и по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день. С 8 суток больных переводят на обычную заместительную терапию глюкокортикоидами.

При беременности доза глюкокортикоидов может немного увеличиться во втором и третьем триместре. При родах введение гормонов производят так же, как при плановых операциях.

   Критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии ХНН:

q отсутствие или минимальная выраженность проявлений астенического синдрома;

q уменьшение гиперпигментации кожи;

q стабилизация массы тела;

q отсутствие гипогликемий;

q отсутствие признаков передозировки (увеличение веса, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по кушингоидному типу, артериальная гипертензия, гипергликемия и др.).

§ Заместительная терапия минералокортикоидами необходима при первичной ХНН. В настоящее время используется флудрокортизон (Кортинефф, Флоринеф). Препарат выпускается в таблетках по 0,1 мг. Назначают 1 раз в сутки, как правило, утром в дозе 0,05-0,1 мг (в тяжелых случаях, при аддисонических кризах до 0,3 мг). Подбор дозы осуществляют по уровню АД, электролитов крови, АРП.

Критерии адекватности заместительной терапии флудрокортизоном:

q нормальное (комфортное) АД;

q отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки);

q нормальные уровни калия и натрия плазмы;

q нормальный или умеренно повышенный уровень АРП.

§ Анаболические стероиды при ХНН назначаются лицам обоего пола, так как заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами не устраняет дефицита надпочечниковых андрогенов. Обычно назначают Ретаболил глубоко в/м 25-100 мг один раз в 3-4 недели в течение 3-х месяцев с перерывами в 3 месяца. Анаболические стероиды с осторожностью назначают детям из-за опасности преждевременного закрытия зон роста.

§ Заместительная терапия ХНН у детей.У детей и подростков препаратом выбора является гидрокортизон. Синтетические препараты назначать не рекомендуется, особенно у грудных детей и детей младшего возраста из-за трудности подбора доз. Следует помнить, что избыток глюкокортикоидов тормозит рост ребенка, поэтому следует тщательно избегать передозировки гормонов. Дозы препаратов рассчитываются с учетом площади поверхности тела. Стандартная замещающая доза гидрокортизона 12-20 мг/м²/сут, кортизона ацетата – 16-24 мг/м²/сут, преднизолона – 3-5 мг/м²/сут. Для лечения грудных детей целесообразно применять в/м введение гидрокортизона ацетата (8-12 мг/м²/сут), поскольку в этой возрастной группе трудно обеспечить равномерный прием препарата внутрь. Минералокортикоиды у детей вводятся в тех же дозах, что и у взрослых. 

§ Особенности лечения отдельных клинических форм ХНН.

ХНН туберкулезной этиологии. При активном туберкулезном процессе заместительную терапию сочетают с противотуберкулезным лечением (показания и тактика определяются физиатром).

Надпочечниковая недостаточность при полиэндокринных синдромах. Лечение заключается в заместительной терапии недостаточности пораженных эндокринных желез. Поскольку тироксин увеличивает катаболизм глюкокортикоидов, при сочетании гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности терапия препаратами тироксина назначается лишь после компенсации ХНН! При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен.

Адренолейкодистрофия. В настоящее время отсутствуют методы лечения и предупреждения адренолейкодистрофии, доказавшие свою эффективность. Для лечения предлагается диета, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга, генная терапия.    

Вторичная ХНН. При этой форме заболевания дефицит минералокортикоидов отсутствует и в назначении флудрокортизона обычно нет необходимости. Суточные дозы глюкокортикоидов обычно меньше, чем при первичной ХНН.

Для профилактики развития надпочечниковой недостаточности на фоне длительного приема глюкокортикоидов по поводу различных неэндокринных заболеваний рекомендуется постепенное снижение дозы применяемых препаратов и назначение глюкокортикоидов через день. Больные, получавшие преднизолон в дозе более 15-20 мг/сут на протяжении одного месяца и более, должны рассматриваться как пациенты с подавленной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой в течение года после прекращения приема гормонов. В случае развития интеркуррентных заболеваний этим больным назначаются большие дозы глюкокортикоидов. После лечения больного глюкокортикоидами в супрафизиологических дозах в течение года и более полную отмену гормонов произвести не удастся из-за атрофии надпочечников. В данной ситуации рекомендуется перевести больного на гидрокортизон или кортизона ацетат и постепенно снизить дозу до поддерживающей.

§ Лечение аддисонического криза. Больной госпитализируется. Вводят 100 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Параллельно гидрокортизон вводится внутримышечно в дозе 75-100 мг с последующим введением через каждые 4-6 часов в дозе 50-100 мг. При сохранении гипотонии терапию гидрокортизоном сочетают с введением 0,5%-ного раствора ДОКСА (5-10 мг/сут). Суточная доза гидрокортизона составляет 300-500 мг, по показаниям может быть и выше. Одновременно с гормонами вводят 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в/в капельно. Объем вводимой жидкости составляет 3-4 л/сут.

При улучшении состояния в последующие дни дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают и переходят на внутримышечные инъекции гидрокортизона в дозе 25-50 мг каждые 6 часов, затем переводят больного на пероральную терапию глюко- и минералокортикоидами.

§ Обучение больных. Необходимо сообщить больному о необходимости пожизненного приема гормонов надпочечников, познакомить с принципами заместительной терапии, рассказать о признаках декомпенсации гипокортицизма и ее профилактике. Больных предупреждают, что при стрессах, сопутствующих заболеваниях, операциях необходимо корректировать дозы глюкокортикоидов. Целесообразно носить с собой памятку с указанием диагноза и потребности в гормонах (на случай оказания неотложной помощи медицинскими работниками). В поездках пациент всегда должен иметь в наличии препараты для заместительной терапии.

Экспертиза трудоспособности. Больным с ХНН показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключаются ночные смены, командировки, тяжелая физическая нагрузка. В период декомпенсации гипокортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме заболевания показан перевод на инвалидность.  

Прогноз. При ранней диагностике и адекватной заместительной терапии, как правило, благоприятный. Однако необходимо помнить, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение, травма и т. д.) могут вызвать декомпенсацию гипокортицизма и требуют увеличения дозы гормонов. Больные должны находиться под пожизненным диспансерным наблюдением эндокринолога.