Дифференциальный диагноз при вирильной форме ВДКН

Лечение. Основной метод лечения – пожизненное назначение заместительных доз глюкокортикоидов: гидрокортизон или эквивалентные дозы преднизолона, дексаметазона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона (Кортеф), необходимая для подавления АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20-25 мг/м². Однако следует избегать длительного применения этих доз у ребенка. В среднем у детей старше года суточная доза гидрокортизона должна составлять 10-15 мг/м². Препарат дается три раза в день в равных дозах. У детей с зонами роста, близкими к закрытию, следует применять пролонгированные глюкортикоидные препараты, оказывающие более выраженный АКТГ-подавляющий эффект. Суточная доза этих препаратов должна соответствовать эквивалентной дозе гидрокортизона 10-15 мг/м² в день (преднизолон: 2-4 мг/м², дексаметазон: 0,25-0,35 мг/м²). Для максимального подавления секреции АКТГ 1/3 суточной дозы преднизолона назначается в утренние часы и 2/3 дозы - перед сном. Дексаметазон назначается однократно в вечерние часы. Средние дозы преднизолона для детей 1-3 лет составляют 2,5-5 мг/сут, 4-6 лет – 5-7,5 мг/сут, 7-10 лет – 5-10 мг/сут, 11-14 лет – 7,5-10 мг/сут, 15 лет и старше – 10-15 мг/сут.

Основная цель терапии – обеспечить адекватные темпы физического и полового развития, соответствующие генетическому полу и возрасту пациента, предотвратить вирилизацию и раннеe закрытие зон роста. При адекватном лечении удается предупредить развитие вирилизации у девочек или уменьшить ее выраженность. В результате снятия «андрогенного тормоза» под влиянием собственных эстрогенов развиваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл, возможно наступление беременности и рождение ребенка. При необходимости проводят феминизирующую пластику наружных гениталий, которая включает пластическую резекцию клитора, вскрытие урогенитального синуса и формирование малых половых губ. Эту операцию лучше делать не менее чем через год после начала заместительной терапии, поскольку последняя приводит к заметным изменениям в строении гениталий. У мальчиков на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами наступает истинное половое развитие, начинается сперматогенез.

При сольтеряющей форме в пищу добавляют поваренную соль (детям 3-5 г/сут, взрослым 6-10 г/сут), терапию глюкокортикоидами сочетают с введением минералокортикоидов (Кортинефф от 0,025 до 0,3 мг/сут). Лечение выраженного синдрома потери соли проводится согласно принципам терапии острой надпочечниковой недостаточности. В/в капельно вводят 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы из расчета 40-60 мл на кг массы тела. Без лечения большинство больных с сольтерящим синдромом умирают. 

Выбор пола у больных с ВДКН. Иногда при рождении ребенку, имеющему женский генетический и гонадный пол, вследствие выраженной вирилизации наружных гениталий ошибочно устанавливают мужской гражданский (паспортный) пол. Учитывая хорошую реабилитацию больных женского пола на фоне заместительной терапии, у больных с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным является выбор женского гражданского пола. Смену пола оптимально производить до 3-4-летнего возраста (срок формирования половой аутоидентификации), однако и у более старших детей целесообразна смена пола на женский.    

Лечение ВДКН во время беременности. Терапия глюкокортикоидами продолжается на протяжении всего срока гестации, при необходимости проводится увеличение дозы под контролем 17-гидроксипрогестерона и 17-КС. 

Пренатальное лечение. Для профилактики вирилизации наружних гениталий у плода женского пола при ВДКН предлагают назначать лечение

дексаметазоном 0,5 мг 2-3 раза в день с 5-й недели беременности до родов.

Дефицит 11b-гидроксилазы (гипертоническая форма ВДКН)

Составляет 5-8% среди классических форм ВДКН. Частота 1:100000 новорожденных.

Патогенез. 11-гидроксилаза – митохондриальный фермент, превращающий 11-дезоксикортизол в кортизол и 11-дезоксикортикостерон в кортикостерон (рис. 3). При дефиците этого фермента, как и при недостаточности 21-гидроксилазы, наблюдается избыточная секреция надпочечниковых андрогенов, которая вызывает внутриутробную вирилизацию у девочек и постнатальную вирилизацию у девочек и мальчиков. В отличие от дефицита   21-гидроксилазы, заболевание часто сопровождается артериальной гипертензией, что связано с накоплением 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидными свойствами. 

холестерин
прегненолон		17-гидрокси-прегненолон		ДГЭА
прогестерон		17-гидрокси-прогестерон		андростендион
дезоксикортикостерон		11-дезоксикортизол