Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной острого гипокортицизма является декомпенсация или острая манифестация ХНН. Особенно часто аддисонические кризы развиваются у пациентов, подвергшихся двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга и у больных с синдромом Нельсона (см. главу 3).

  Реже ОНН возникает без предшествующей патологии надпочечников. Ее причиной могут быть некроз и инфаркт надпочечников на фоне ДВС-синдрома при септических состояниях (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Данный синдром возникает при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии, а также при полиомиелите. Острое кровоизлияние в надпочечники описано при тяжелых стрессах, больших операциях, травмах, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у беременных женщин.  

У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочечников является родовая травма и асфиксия, на втором месте – инфекционно-токсические факторы.

В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, резкое снижение ОЦК, дегидратация.

Клиника. Характерны следующие группы симптомов.

1. Сердечно-сосудистая недостаточность. Обусловлена потерей натрия, дегидратацией, снижением внутрисосудистого объема (ОЦК), электролитными и метаболическими изменениями миокарда (избыток калия, дефицит глюкозы). Прогрессивно снижается АД вплоть до коллапса, возникают признаки острой сердечной недостаточности: цианоз, одышка, нитевидный пульс, глухость сердечных тонов. На ЭКГ - признаки гиперкалиемии: высокие заостренные зубцы Т, укорочение интервала QT, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Гиперкалиемия уменьшает частоту сердечных сокращений, поэтому выраженность тахикардии может не соответствовать тяжести коллапса. При выраженном повышении уровня калия (>8 ммоль/л) наступает остановка сердца.

2. Желудочно-кишечные расстройства. Обусловлены повышенным поступлением натрия и воды в просвет кишечника, грубыми электролитными нарушениями. Вначале развивается полная потеря аппетита вплоть до отвращения к пище. Затем присоединяется тошнота, рвота, которая нередко становится неукротимой, присоединяется жидкий стул. Многократная рвота и понос быстро приводят к дегидратации. Появляются боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер. Иногда возникает картина острого живота.

3. Нервно-психические нарушения. Обусловлены изменениями электролитного баланса, отеком мозга, гипогликемией. Могут возникать эпилептические судороги, менингеальные симптомы, расстройства сознания (бред, заторможенность, ступор, кома).

ОНН может протекать с преобладанием той или иной группы симптомов.

  Диагностика. Диагноз базируется на основании анамнеза (наличие ХНН или другого заболевания, которое может привести к острому гипокортицизму), данных клинической картины, изменениях уровня электролитов (гиперкалиемия, гипонатриемия), наличии гипогликемии.

Дифференциальный диагноз. Чаще приходится дифференцировать ОНН с заболеваниями, протекающими с коллапсом, шоком различного происхождения. Безуспешность применения вазопрессоров, включая катехоламины, и эффективность введения глюко- и минералокортикоидов свидетельствуют о надпочечниковой природе криза.

Лечение.

1. Терапия глюко- и минералокортикоидами. 100-150 мг водорастворимого гидрокортизона (сукцинат, гемисукцинат) вводят в/в струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов. Одновременно в внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение гидрокортизона ацетата в/м 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния, корректируется по динамике АД, электролитных нарушений, гликемии. В первые сутки общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст. Далее продолжают внутримышечное введение гидрокортизона 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением гидрокортизона 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки.

В тяжелых случаях с выраженной гипотонией вводят в/м минералокортикоид дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) по 1 мл (5 мг) в/м 2-3 раза в день в первые сутки и 1-2 раза в день во 2-е сутки. Далее доза снижается до 1 мл 1 раз в день или через день, в последующем через 2 дня. Следует помнить, что масляный раствор всасывается медленно и эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

При отсутствии гидрокортизона для лечения острого гипокортицизма можно использовать преднизолон. Поскольку преднизолон обладает слабо выраженным минералокортикоидным эффектом, его обязательно сочетают с в/м введением ДОКСА. В начале лечения в/в струйно вводится 25-30 мг преднизолона, затем в течение 30-60 мин, а при шоке быстрее, проводится в/в капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа преднизолон вводится по 25 мг каждые 4 часа на изотоническом растворе хлорида натрия. После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 10 мг (2 таблетки) каждые 6 часов и сочетается с приемом кортинефа 0,1-0,2 мг (1-2 таблетки) в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов. 

2. Инфузионная терапия. Начинают внутривенное введение 2-3 л физиологического раствора (со скоростью 500 мл/час; при коллаптоидном состоянии струйно), возможно в сочетании с 5-10% раствором глюкозы. За 1-е сутки вводится 3-4 л жидкости. Введение калийсодержащих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. После купирования тошноты и рвоты назначают прием жидкости внутрь.

3. Этиотропная терапия (лечение заболевания, вызвавшего ОНН): противошоковая, антибактериальная терапия, лечение ДВС-синдрома и др.

Наличие абдоминального болевого синдрома и даже картины острого живота не должно приводить у больных с ОНН к неоправданной лапаротомии, которая может стать для них роковой. Прежде всего необходимо парентеральное введение гормонов надпочечников, проведение инфузионной терапии и лишь при неэффективности указанных мероприятий рассматривается вопрос об оперативном вмешательстве.  

Прогноз. Смертность при кровоизлияниях в надпочечникивысокая (до 50%). В случае выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются и больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами гормонов коры надпочечников.

СИНДРОМ КУШИНГА

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) – синдром, обусловленный избытком глюкокортикоидов.

Клинические формы гиперкортицизма.

I. Экзогенный (ятрогенный) гиперкортицизм Вызывается длительным применением синтетических глюкокортикоидов.

II. Эндогенный гиперкортицизм:

1. АКТГ-зависимый (=Болезнь Иценко-Кушинга). Вызывается опухолью или гиперплазией кортикотрофов гипофиза.

2. АКТГ-независимый (=Синдром Иценко-Кушинга). Вызывается опухолью коры надпочечника (кортикостеромой, кортикобластомой) или юношеской микроузелковой гиперплазией коры надпочечников.

3. Синдром эктопической продукции АКТГ. Вызывается опухолью, секретирующей АКТГ.  

III. «Функциональный» гиперкортицизм. Сопровождает стресс, депрессии, алкоголизм, заболевания печени, сахарный диабет, беременность, пубертатный диспитуитаризм.

Частота. Истинная частота гиперкортицизма в популяции не известна. При эндогенном синдроме Кушинга на долю гипофизарного, надпочечникового и эктопического вариантов приходится соответственно 68, 17 и 15% всех случаев.

Заболевание начинается чаще в возрасте 20-40 лет, но встречается также у детей и у лиц старше 40 лет. Среди пациентов с болезнью Иценко-Кушинга (БИК) преобладают женщины (болеют в 5 раз чаще мужчин).

Клиника. Для гиперкортицизма характерны следующие синдромы:

1. Диспластическое ожирение (у 90% больных). Отражает перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области живота и плечевого пояса в условиях избытка кортизола. Конечности при этом истончаются, что формирует характерную для этого заболевания внешность. Лицо становится круглым («лунообразным»), гиперемированным.

2. Трофические изменения кожи (77%). Связаны с катаболическим действием избытка глюкокортикоидов. Проявления: сухость, истончение, «мраморность» кожных покровов. На боковых поверхностях живота, груди, плечах, бедрах широкие фиолетовые или багровые стрии (дизэластоз). Петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней (следствие повышенной ломкости капилляров). Часто выпадение волос на голове (аллопеция).

3. Артериальная гипертензия (95%). Причины: нарушение центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, избыток стероидов с минералокортикоидным эффектом, активация ренин-ангиотензиновой системы, повышение сосудистой реактивности. Повышается как систолическое, так и диастолическое АД. Осложнения: гипертоническая ретинопатия, инсульт, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, гломерулосклероз. 

4. Вторичный гипогонадизм (75%). Связан с нарушением секреции гонадотропинов гипофизом. У женщин проявляется нарушениями менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, бесплодием, невынашиванием беременности. У мужчин - снижение либидо и потенции, в ряде случаев гинекомастия.

5. Вирилизация у женщин (65%).Связана с увеличением продукции надпочечниковых андрогенов. Характерен гирсутизм – избыточный рост волос в андроген-зависимых зонах (над верхней губой, на щеках, подбородке, груди, по белой линии живота, на бедрах), андрогенная аллопеция (залысины в височных областях), acne vulgaris на лице, спине, груди. В тяжелых случаях развивается общая дефеминизация, снижение тембра голоса, вирильный тип телосложения,.

6. Гипотрофия мышц конечностей (60-80%). Связана с катаболическим действием гиперкортизолемии на мышечную ткань. Характерна выраженная мышечная слабость из-за дистрофических изменений в мышцах и гипокалиемии.

7. Системный остеопороз (70-90%). Остеопороз - снижение минеральной плотности костной ткани. Причины развития стероидного остеопороза: подавление костеобразующей функции остеобластов, ускоренная резорбция кости, катаболическое действие избытка глюкокортикоидов на белковую матрицу кости, отрицательный баланс кальция. Чаще всего поражается грудной и поясничный отдел позвоночника, ребра, грудина, кости черепа, в более тяжелых случаях - трубчатые кости. Выраженный остеопороз в позвоночнике сопровождаются снижением высоты тел позвонков и их компрессионными переломами, которые могут возникать при минимальной травме или без видимых причин и сопровождаются выраженным болевым синдромом. Возможны патологические переломы ребер.

8. Нарушения углеводного обмена (до 80%). Связаны со стимулирующим действием глюкокортикоидов на глюконеогенез и формированием инсулинорезистентности. Наиболее часто возникает нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак. Симптоматический (стероидный) сахарный диабет развивается у 10-20% больных. Его течение характеризуется гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Эффективное лечение гиперкортицизма приводит к снижению уровня гликемии при стероидном диабете.

9.  Эмоциональные и психические нарушения (75%). Отличаются большим разнообразием – от нарушений настроения (эйфория, раздражительность, эмоциональная лабильность) до депрессий и психозов. Характерна высокая реактивная тревожность, у ряда больных – суицидальные наклонности. Причинами развития психических нарушений при синдроме Кушинга являются нарушения функции высших интегративных систем головного мозга вследствие гиперкортизолемии, изменения мозгового метаболизма и гемодинамики, внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. 

10.  Вторичный иммунодефицит (70%). Причина: иммуносупрессивное действие избытка глюкокортикоидов. Уменьшается общее количество лимфоцитов, их интерфероновая активность, наблюдается инволюция лимфоидной ткани. Клинически иммунодефицит проявляется частым возникновением трофических язв, гнойничковых и грибковых поражений кожи, инфекций мочевыводящих путей. Повышается склонность к развитию пневмоний, сепсиса, рожистого воспаления, туберкулеза. 

Оценка тяжести гиперкортицизма.

§ Легкая форма характеризуется сочетанием 3-4 характерных для гиперкортицизма синдромов (чаще диспластическое ожирение, трофические изменения кожи, умеренная артериальная гипертония, нарушения половых функций и слабо выраженный остеопороз).

§ Средняя степень тяжести: имеются почти все проявления гиперкортицизма, однако нет осложнений.

§ Тяжелая форма: резко выраженный синдром гиперкортицизма с осложнениями: сердечная недостаточность, инсульт, выраженный остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков, переломами ребер, инфекционно-воспалительные осложнения с возможным развитием сепсиса, тяжелый пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью, стероидные психозы.  

Особенности клиники синдрома Кушинга у детей и подростков. Эндогенный гиперкортицизм в детском возрасте является редкой патологией. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями клиника имеет ряд характерных черт. У большинства больных отмечается резкое замедление скорости роста и дифференцировки скелета (костный возраст отстает от паспортного). Типично отставание в половом развитии: у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, у девочек отсутствуют менструации и не увеличиваются молочные железы. Вместе с тем половое оволосение у детей с гиперкортицизмом может появляться преждевременно, что связано с избыточной продукцией андрогенов надпочечниками. В некоторых случаях развивается гипертрофия клитора и гирсутизм.

Диагностика.Проводится в 3 этапа.

I этап. Лабораторное подтверждение гиперкортицизма.

1. Определение экскреции 17-ОКС с суточной мочой. Диагностическая чувствительность при синдроме Кушинга - 76-89%.

2. Исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Наиболее чувствительный метод (95%).

3. Определение уровня кортизола в крови. Ценность исследования повышается при исследовании суточного ритма секреции гормона. У здоровых людей содержание кортизола максимально в 6-8 часов утра, постепенно снижается в течение дня и в 22-24 часа становится в 2-5 раз ниже утреннего уровня. Почти у всех больных с синдромом Кушинга уже на самых ранних стадиях заболевания этот ритм нарушен.

4. Малая проба с дексаметазоном (Лиддла). Определяется суточная экскреция 17-ОКС или кортизола, затем в течение двух суток назначается дексаметазон по 0,5 мг (1 таблетка) через каждые 6 часов (всего 4 мг; 8 таблеток). На вторые сутки приема дексаметазона повторно исследуется экскреция 17-ОКС или свободного кортизола. В норме и у больных с «функциональным» гиперкортицизмом экскреция снижается на 50% и более вследствие подавления продукции АКТГ дексаметазоном по механизму отрицательной обратной связи (проба положительная). При болезни и синдроме Кушинга снижения экскреции 17-ОКС и кортизола не происходит (проба отрицательная).

5. Ночной дексаметазоновый тест. В 8 часов утра исследуется уровень кортизола крови, в 23-24 часа назначается дексаметазон 1 мг (2 таблетки), в 8 часов утра следующего дня повторно определяется уровень кортизола. Интерпретация результатов как при малой дексаметазоной пробе.

Неспецифическим лабораторным признаком гиперкортицзизма является плеторический синдром: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз. Лейкоцитарная формула сдвигается влево. Возникает лимфопения, выраженность которой коррелирует с тяжестью гиперкортицизма.

II этап. Дифференциальная диагностика вариантов гиперкортицизма.

1. Большая проба с дексаметазоном (Лиддла). Применяется для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого вариантов эндогенного гиперкортицизма (болезни и синдрома Кушинга). Методика проведения аналогична малой дексаметазоновой пробе (см. выше), однако дексаметазон назначается в дозе 2 мг (4 таблетки) каждые 6 часов (в течение двух суток 16 мг или 32 таблетки). При АКТГ-зависимом гиперкортицизме содержание 17-ОКС или свободного кортизола снижается на 50% и более (проба положительная), при АКТГ-независимом должного снижения не происходит (проба отрицательная).

2. Уровень АКТГ. Если у больного с гиперкортицизмом обнаруживается повышенный уровень АКТГ, диагностируют АКТГ-зависимый вариант гиперкортицизма (гипофизарный или эктопический синдром Кушинга). Если АКТГ снижен или не определяется, диагностируют АКТГ-независимый вариант.

III этап. Установление локализации основного патологического процесса (топическая диагностика).