Современные методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний. Значение иммуноферментного и радиоиммунного методов исследования в диагностике инфекционных болезней.

Лабораторные методы имеют решающее значение. Среди них неспецифические: гемограмма, печеночные пробы, протеинограмма, ионограмма, коагулограмма, анализ мочи, копроцитограмма. Такие методы позволяют поставить синдромальный диагноз, определить тяжесть болезни, своевременно выявить осложнения. Специфические методы:

1-выделение возбудителя-бактериологический (посев на элективные среды, учет результата после инкубации колоний в термостате, БХ-типирование возбудителя, опред.чувст-сти к а/б---диагн.ОКИ,коклюша,дифтерии…), вирусологический методы (посев на культуры фибробластов, эмбриональные кл чел-ка);

2-визуализация возбудителя-бактериоскопическое (микроскопия окрашенных мазков исследуемого материала---менингококк, лептоспироз,возвратный тиф), вирусоскопическое (обнаружение вируса при электронной микроскопии исследуемого материала---ограниченное применение), паразитологическое исследование (микроскопия специфически окрашенных мазков крови, экссудата, мокроты, кала, биоптатов---малярия, лямблиоз, амебиаз, пневмоцистоз).

3-выявление АГ возбудителя (экспресс-диагностика): РИФ, РНИФ, РИМ, ИФА, ПЦР, РА, РЛА, РПГА, РНГА, РСК, РТГА,

4-обнаружение специфических АТ (серологическая диагностика): РА, РЛА, РПГА, РНГА, РСК, РТГА, ИФА, РИМ.

5-кожные аллергические пробы-введение аллергена в кожу (туб-з, туляремия, токсоплазмоз).

РИМ-радиоиммунологический метод или радиоиммунный анализ-высокочувствительный, основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Сущность метода – определение кол-ва меченного радиоактивным йодом антигена после его контакта с гомологичными антителами сыворотки---диагн-ка вирусных гепатитов, бактериальных и протозойных болезней.

Иммуноферментный анализ-ИФА-высокочувствительный, легко воспроизводим, не требует радиоактивных реагентов, что делает его более доступным по сравнению с РИА. Принцип – использование антител, конъюгированных с ферментами конъюгатов. Присоединяюсь к иммунным комплексам, конъюгат способствует их выявлению в рез-те реакции фермента с хромогенным субстратом (исп-ют для опр-ия АГ гепатита В в сыв-ке крови, иерсиниозного АГ в кале, моче, слюне).

Понятие об иммунитете. Активный и пассивный иммунитет. Факторы и механизмы наследственного и приобретенного иммунитета. Становление иммунитета в возрастном аспекте. Специфические и неспецифические факторы защиты. Понятие о трансплацентарном иммунитете.

Иммунитет – совокупность биол.реакций, направленных на сохранение гемостаза и обеспечивающих специфическую защиту организма от инфекционных и чужеродных агентов. Врожденный иммунитет/наследственный – передается по наследству, как и др генетические признаки. Степень напряженности его различна: от полной устойчивости к отдельным возбудителям до относительной устойчивости, которая может быть преодолена в рез-те неблагоприятных воздействий. Приобретенный иммунитет делится на: 1-активный – возникает в рез-те заболевания, перенесенного в манифестной или бессимптомной форме, а также после вакцинации; развивается в течение 1-2нед от начала болезни (Мб пожизеннно-корь, коклюш, паротит; или временно-грипп, шигеллезы) или после прививки/поствакцинальный-непродолжительный---требуется ревакцинация. 2-пассивный-формируется в рез-те введения в организм антител (Ig, плазма, кровь переболевших)-формируется быстро, но ненадолго, в среднем на 15-20дней. Разновидность пассивного – трансплацентарный иммунитет – обусловлен передачей материнских антител плоду (осуществляется передача только IgG, они сохраняются 3-6мес после рождения ребенка и определяют его невосприимчивость в этот период к некоторым инфекциям-корь, краснуха, ветр оспа, паротит).

Понятие об управляемых и неуправляемых инфекциях. Активная иммунизация. Характеристика вакцинальных препаратов. Календарь прививок, принятый в России. Задачи участкового врача в организации прививочного дела. Работа кабинета иммунопрофилактики. Показания и противопоказания к прививкам. Подготовка детей к вакцинации. Поствакцинальные реакции и осложнения. Клинические проявления. Профилактика. Лечение. Щадящие методы вакцинации. Характеристика вакцинальных препаратов.

Неуправляемые – нет эффективных мероприятий против них. Управляемые - (контролируемые) средствами иммунопрофилактики и сан. гиг. мероприятиями. Возможность управления определяется построением и реализацией эпиднадзора и эпидконтроля.

Активная иммунизация — введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения. В зависимости от типа антигена активная иммунизация приводит к формированию временного или постоянного иммунитета. Для введения активной иммунизации используют антигены,вакцины.

В настоящее время для профилактики инфекционных заболеваний применяют следующие вакцинные препараты:

1) Вакцины живые при введении в организм (обычно в дозе 1 тыс.-1 млн. клеток) приживаются, раз­множаются, вызывают вакцинальный процесс и формирование активного иммунитета против со­ответствующего возбудителя. Вакцины получают из аттенуированных вакцинных штаммов или из непатогенных для человека природных (дивергентных) штаммов, имеющих общие антигенные свойства с болезнетворными патогенными штаммами представляют собой взвеси выращенных на различных питательных субстратах вакцинных штаммов. Основным свойством живого аттенуированного штамма, используемого в производстве вакцин, является стойкая утрата вирулентности при сохранении способности вызывать иммунную реакцию, схожую с естественной. Вакцинный штамм размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции. Главными преимуществами живых вакцин являются:

· высокая напряженность, прочность и длительность создаваемого ими иммунитета;

· возможность применения не только путем подкожного введения, но и другими, более про­стыми путями (накожно, перорально, интраназально).

Живые вакцины имеют ряд недостатков:

· сложно комбинируются и плохо дозируются;

· категорически противопоказаны людям, страдающим иммунодефицитом;

· относительно нестабильны;

В процессе производства, транспортировки, хранения и применения живых вакцин, на­ходимо строго соблюдать меры, предохраняющие микроорганизмы от гибели и гарантирующие сохранение активности препаратов (холодовая цепь). В Российской Федерации живые вакцины широко применяют с целью специфической профи­лактики полиомиелита, кори, эпидемического паротита, гриппа, туберкулеза, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы.

2) Убитые вакцины (инактивированные) получают путем получаемые путем инактивации выращенных штаммов различными методами таким способом, который приводит лишь к минимальному повреждению структурных белков. Чаще всего с этой целью прибегают к мягкой обра­ботке формалином, фенолом, спиртом. Инактивируют нагреванием при температуре 56 С в тече­ние 2-х часов, УФ-лучами. Иммуногенность инактивированных вакцин ниже в сравнении с живыми, иммунитет менее напряженный и непродолжительный.

Убитые вакцины имеют следующие преимущества:

1. хорошо комбинируются, дозируются;

2. не вызывают вакцинно-ассоциированных заболеваний

3. применяются у людей, страдающих иммунодефицитами

В РФ применяют убитые вакцины (против брюшного тифа, холеры, бешенства, гриппа, клещевого энцефалита, лентосиироза, коклюша.

Лечебные убитые вакцины против бруцеллеза, дизентерии, гонореи, стафилококковых инфекций. Лечебный эффект достигается за счет активации работы иммунной системы и факторов естественной резистентности организма. Лечебные убитые вакцины применяют при хронических, вялотекущих инфекциях; вводят в/мышечно, дозировано под контролем состояния больного.

К недостаткам корпускулярных вакцин (живых и убитых) следует отнести наличие в их составе большого количества «балластных» АГ и других компонентов, не участвующих в формиро­вании специфической защиты; они способны оказывать токсическое и/или аллергизируюшее влияние на организм.

3) Химические вакцины содержат отдельные компоненты (обладающие иммуногенностью) извлекаемые из микроорганизмов различными химическими методами Химические вакцины имеют следующие преимущества:

—менее реактогенны, пригодны для детей дошкольного возраста

Химические вакцины имеют ряд недостатков:

— иммуногенность химические вакцин ниже в сравнении с живыми, поэтому часто в такие препараты добавляют адъювант (гидрат окиси алюминия).

В РФ применяют вакцины для профилактики брюшного и сыпного тифов, менингококковую, гриппозную и др.

4) Анатоксины, анатоксины, получают путем обезвреживания формалином токсинов, являющихся продуктом метаболизма некоторых патогенных микроорганизмов. Они предназначены для иммунизации людей, используются в виде очищенных, концентрированных препаратов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. Для очистки их от балластных веществ нативные анатоксины подвергают специальной обработке различными химическими методами, в результате чего препараты не только освобождаются от балластных веществ, но и концентрируются по объему, что позволяет вводить необходимую дозу препарата в значительно меньшем объеме. Иммун­ная система человека не способна эффективно отвечать на одновременное введение нескольких антигенов. Адсорбция антигенов резко повышает эффективность вакцинации. Это объясняется тем, что в месте инъекции адсорбированного препарата создается «депо» антигенов, характеризу­ется замедленным их всасыванием; дробное поступление антигена из места инъекции обеспечива­ет эффект суммации антигенного раздражения и резко повышает иммунный эффект.

Анатоксины имеют следующие преимущества:

- препараты относительно термостабильны, однако Анатоксины имеют ряд недостатков:

· индуцируют только антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактерионосительство и локализованные формы заболеваний

· не допускается замораживание адсорбированных препаратов (АДС, АС, АД, АДС-м, и т.д.).

· требуются повторные ревакцинации

Синтетические и полусинтетические вакцины, разрабатываемые в рамках проблемы повышения эффективности и снижения побочного действия вакцин, состоят из антигена или его де­терминанта в молекулярном виде, полимерного носителя (для придания макромолекулярности) и адъюванта, неспецифически повышающего иммуногенность АГ. В качестве носителя используют полиэлектролиты (винилпирролидон, декстран), с которыми соединяют АГ. Разрабатываются син­тетические вакцины против гриппа, гепатита В и др.

5. векторные вакцины получают генно-инженерным способом. Получены сотни рекомбинантных штаммов бактерий, вирусов, дрожжей, несущих определенный антиген (например, сальмонеллезная вакцина против гепатита В)

6. молекулярные вакцины получают путем биосинтеза (анатоксины) или химического синтеза (антигенные компоненты ВИЧ, гепатитов); молекулярные генноинженерные вакцины получают из протективных антигенов, которые нарабатывают рекомбинантные штаммы микроорганизмов (вакцина дрожжевая против гепатита В, против малярии и др.).

7. Ассоциированные вакцины (поливакцины) включают антигены нескольких микробов и нередко в различных видах (убитые клетки, анатоксины и др.), что позволяет одновременно иммуни­зировать против нескольких инфекций.

В РФ используют одну ассоциированную вакцину АКДС (вакцина АКДС содержит убитые кок­люшные бактерии и 2 анатоксина - дифтерийный и столбнячный); за рубежом широко используют ас­социированные вакцины - тетракокк (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит); вакцина MMR (корь, эпидемический паротит, краснуха) и др.

Показания к прививкам: В детском возрасте каждый человек должен быть привит от полиомиелита, кори, туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, краснухи, эпидемического паротита и гепатита В. Сроки введения вакцин против этих заболеваний регламентируются календарем профилактических прививок. По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинопрофилактика гриппа. Также показаниями к введению вакцин являются появление или угроза распространения инфекционных заболеваний, возникновение вспышек или эпидемий тех или иных инфекций.

Противопоказания индивидуальны для каждой вакцины, указаны в инструкции для ее применения. Общие противопоказания к введению вакцин – наличие острых инфекционных или неинфекционных заболеваний, хронические заболевания внутренних органов (печени, поджелудочной железы, селезенки) в период обострения, аллергические состояния, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания центральной нервной системы, злокачественные новообразования, выраженные иммунодефициты. После введения вакцин может кратковременно повышаться температура тела, появляться местные реакции в виде покраснения, отека в месте введения препарата.

Осложнения после прививок: местных реакций – абсцессов и флегмон; осложнений со стороны центральной нервной системы – судорожного синдрома, энцефалопатии, поствакцинального энцефалита; осложнений аллергического характера – астматического синдрома, коллаптоидных состояний и даже анафилактического шока; обострения или первых проявлений хронических заболеваний; осложнений со стороны различных органов и систем – почек, сердца, суставов, желудочно-кишечного тракта; летального исхода.

Общие принципы антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях у детей. Клинические и лабораторные показатели проведенной антибактериальной терапии. Осложнения антибактериальной терапии, их профилактика и лечение.

Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), а также антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения.

Специфические антибактериальные и антипаразитарные препараты в медицине применялись давно. Однако настоящая химиотерапия началась с конца 30-х годов нашего столетия, когда были синтезированы сульфаниламиды. Со времени открытия первого сульфаниламидного препарата - красного стрептоцида (1935) получено много различных соединений.

Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламиды действуют бактериостатически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микробов. Они быстро получили широкое распространение в медицине и оказались весьма эффективными при лечении больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Применение сульфаниламидных препаратов способствовало значительному снижению летальности при многих инфекционных болезнях у детей, даже в тех случаях, если они не оказывали непосредственного специфического действия на возбудителя болезни. Например, при кори, ОРВИ сульфаниламиды применялись для лечения осложнений бактериального характера. В дальнейшем терапевтическая эффективность сульфаниламидов снизилась в связи с развитием резистентности многих микроорганизмов к этим препаратам. Выявилось побочное действие сульфаниламидов токсического и аллергического характера, депрессирующее влияние их на гемопоэз, витаминообразование в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бисептол, сульфапиридазин и др.) широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурацилин). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамполо-жительных микробов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяются производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - миксаза, мексаформ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения. Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые (левомицетин) приготовлены синтетическим путем. Первый антибиотик - пенициллин - вошел в практику в 1943-1944 гг. С этого времени открыто огромное количество новых антибиотиков, обладающих различным спектром и механизмом антибактериального действия.

Каждый антибиотик избирательно действует бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов. Сущность их действия сводится к подавлению ферментных процессов в микробной клетке. Благодаря применению антибиотиков стало возможным излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными; например, от туберкулезного менингита, при лечении которого стрептомицином получены поразительные результаты. В прежние же годы установление диагноза "туберкулезный менингит" было равнозначно смертному приговору. Широкое применение антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Исключительно эффективными антибиотики оказались при лечении детей с дизентерией, сальмонеллезом, другими кишечными инфекциями, а также менингококковой инфекцией и гнойными менингитами.. Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики характеризуются специфическим действием в отношении определенных возбудителей. Поэтому очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания и тяжесть его, чтобы подобрать адекватный антибиотик, достаточную дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, примененный в ранние сроки и в достаточной дозировке, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, укорачивая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует применять не только в начале, но и в разгар болезни для облегчения ее течения. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать и к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение двух или трех антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты от комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах по сравнению с раздельным применением препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается только бактериальными инфекциями. Они широко применяются и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не оказывает влияния на возбудителя. Применение их патогенетически обосновано и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней нередко протекают как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика. Известно действие стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие левомицетина на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут производить нефротоксическое действие. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетрациклин, который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микробов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции выявляются, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли.

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции:

• анафилактический шок
• ангионевротический отек гортани
• Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через неделю от начала лечения и реже на 2-5-й неделе после прекращения лечения антибиотиками. Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение нормального биоценоза кишечника, возникающее в связи с тем, что антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечной палочки или могут нарушаться их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидумбактерий и др.