Вопрос 11). Этиология, клиническая картина, диагностика и лечение аномалий зубных дуг.

Различают следующие вили аномалий зубного ряда: нарушение формы зубных рядов; нарушение размеров зуб н ы х р я дов; п осл ед о ва тел ьн ости расположения зубов; симметричности их положения и нарушение контактов между смежными зубами, что приводит к аномалиям формы и размеров зубных рядов.

 Существуют клинические признаки аномалий зубных рядов и антропометрические объективные методы их диагностики. Клиническую диагностику проводят при осмотре полости рта, антропометрическую - на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки.

В зависимости от возраст реденка зубы в зубном ряду могут располагаться плотно или редко. Целостность зубного ряда определяется наличием контактов между соседними зубами, причем должны соприкасаться их боковые (анпроксимальные) поверхности. Контакты зубов другими поверхностями являются неправильными.

Постоянные зубы должны обязательно контактировать между собой своими боковыми поверхностями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами считается аномальным явлением и выделено в отдельную нозологическую форму.

Противоположным нарушением зубного ряда является тесное (скученное) положение зубов в зубном ряду, которое может наблюдаться в любом возрасте. Скученность молочных зубов - явление редкое, тогда как постоянных - довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшение зубного ряда, реже - увеличение количества зубов и мезиодистального размера их коронок.

К аномалиям зубных рядов относится нарушение их формы. Известно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний - параболы. Клинически форму зубного ряда оценивают путем осмотра при широко открытом рте, мысленно сравнивая форму с указанными геометрическими фигурами.

Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной  . Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная (а), вытянутая (б), седловидная или гитарообразная (в), треугольная (г), трапециевидная (л). Иногда зубной ряд имеет асимметричную форму (е).

Размеры зубных рядов определяют по протяженности, в поперечном (трансверсальном) и продольном (сагиттальном) направлениях. Изменение протяженности зубного рада может быть связано с изменением ширины и длины зубного ряда. Уменьшение зубного ряда выражается сужением или укорочением. Деформация зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в другом. Изменения верхнею и нижнего зубных рядов могут быть не связан ы между собой. Независимость этих изменений приводит к нарушению смыкания зубов-антагонистов.Таким образом, симптомы нарушения зубного ряда - тремы и скученность - могут зависеть от количества зубов, их размера, величины зубных рядов. В зависимости от этого устранение трем или скученности требует разного вида вмешательств, иногда хирургических. Сочетания нарушений как верхнего, так и нижнего зубных рядов многообразны и различны, поэтому требуется тщательный выбор плана лечения для каждого ребенка.

В случае ретенции зубов, прорезывания их вне зубного ряда, при недостатке места для них в зубном ряду из-за сместившихся соседних зубов необходимо это место создать. На освободившееся место перемешают аномально расположенные зубы.

При микродентии, адентии или ретенции зубов промежутки устраняют путем изготовления коронок или съемных пластиночных протезов. Аномальным считается строение

зубного ряда при тесном положении зубов* когда вследствие недостатка места в зубном ряду они повернуты вокруг своей вертикальной оси или расположены вне зубного ряда.

П ри макродентии и скученности зубов нормализовать положение орто-донтическим путем невозможно. Необходимо удалить 1-2 зуба. Обычно удаляют премоляры и на освободившееся место размешают клыки и резцы. Сочетание хирургического и ортодонтического методов целесообразно в старшем возрасте, однако при установлении диагноза макродентии прорезавшихся резцов в начале смены зубов можно применить метод последовательною удаления зубов, предложенный Хотцем. Он заключается в следующем. Удаляют молочные клыки в зависимости от величины коронок постоянных резцов. Это позволяет правильно расположить постоянные резцы. После прорезывания постоянных премоляров их также удаляют, что создаст место для последующего правильного прорезывания постоянных клыков. Иногда своевременное применение этого метода избавляет пациента от ортодоптичес-кого лечения или сводит его к минимуму.

Вопрос 12) Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение аномалий размера, сроков прорезывания, числа отдельных зубов. Аномалии размеров зубов Различают макродентию и микро-дентию зубов. Макродентия - увеличение мезио дистальных размеров зубов по сравнению со среднестатистическими показателями. Могут быть нарушены размеры резцов, преимущественно верхних. Резкое увеличение размеров зубов диагностируется как мегалодентия. Эта аномалия присуща, как правило, центральным верхним резцам. Микродентия - уменьшение размеров зубов по сравнению со среднестатистическими данными. Могут быть уменьшены все зубы, но, как правило, бывают уменьшены лишь некоторые из них. Наиболее часто встречается аномалия верхних боковых резцов.Аномалия размеров зубов часто сочетается с аномалиями их формы. Лечение, как правило, ортопедическое. Наличие крупных по величине зубов, или макродентии, сочетаясь с аномалиями формы и размеров зубных рядов и окклюзии, требует предварительной ортодонтической коррекции, позволяющей восстановить анатомическую форму путем изготовления искусственной коронки. Нарушение сроков прорезывания Различают раннее и позднее прорезывание зубов, а также ретенцию (непрорезывание зубов).Диапазон сроков прорезывания: для молочных зубов 2-4 мес, для постоянных - 2-3 года.В некоторых случаях причиной ускоренного прорезывания постоянных зубов является преждевременное удаление соответствующих молочных зубов. Позднее прорезывание зубов отмечается в тех случаях, когда зубы задерживаются в челюсти или альвеолярном отростке. Поскольку причины позднего прорезывания молочных зубов могут быть пренатальными (заболевания матери во время беременности, в частности токсикозы), а также постнатальными (болезни ребенка), в диагностическом процессе большое значение имеют данные анамнеза. Клинически определяется наличие места в зубном ряду для запаздывающих в прорезывании зубов, а с вестибулярной или оральной стороны (при изменении положения зачатка зуба) обнаруживается твердая на ощупь выпуклость. Для уточнения степени развития зуба и соответствия его хронологическому возрасту проводят рентгенографию. Ретенция (непрорезывание зубов). Зубы, остановившиеся в своем прорезывании в челюсти, называются ретенированными (задержавшимися). Ретенированными могут быть молочные, постоянные и сверхкомплектные зубы. Ретенированными чаще бывают отдельные зубы, но встречаются случаи множественной ретенции.Причинами ретенции отдельных зубов могут быть: o неправильная закладка зачатков; o недостаточность места в зубном ряду; o воспалительные процессы в области корней молочных зубов; o преждевременное удаление молочных зубов Позднее прорезывание молочных зубов - явление сравнительно редкое. В таких случаях рекомендуется массаж десен. Тактика врача-ортодонта при задержке прорезывания постоянных зубов определяется как этиологией, так и клиникой. При ранней потере молочных зубов возможны деформация зубных рядов и нарушение окклюзии, смещение рядом расположенных зубов, зубов-антагонистов в сторону дефекта, что затрудняет прорезывание комплектного зуба (ретенция, чаще клыков). Проводят ортодонтическую коррекцию формы и размеров зубных рядов, положения рядом расположенных зубов и зубов- антагонистов, а также окклюзии. На базисной ретен-ционной пластинке выставляют недостающие зубы, в области которых после коррекции окклюзии создаются дополнительные нагрузки, стимулирующие резорбцию компактной костной пластинки остеокластами. Как правило, этого бывает достаточно для прорезывания задержавшегося зуба. Точно такой же тактики придерживается врач- ортодонт в случае ретенции одного или нескольких зубов, однако поскольку эти зубы уже закончили формирование, да к тому же нередко дистопированы, такая тактика не может дать полного успеха. В таком случае хирургическим путем обнажают коронковую часть ретенированного зуба, на котором фиксируют колпачок, кольцо или брекет, после чего, сформировав точку опоры (каппа на соответствующие зубы, крючки на базисные части пластины и на дуге), резиновой тягой выводят зуб в зубной ряд. К аномалиям количества зубов относят увеличение (гиперодонтия), уменьшение (гиподонтия) или отсутствие зубов (адентия) по сравнению с нормой. Зубы, прорезавшиеся сверх нормального количества, называются сверхкомплектными. В периоде прикуса молочных зубов это явление крайне редкое. Гиперодонтия выявляется при осмотре рта. В основном сверхкомплектные зубы прорезываются вне зубного ряда, вызывая различные смещения рядом расположенных комплектных зубов Гиподонтию диагностируют при осмотре рта, сопоставляя хронологический и зубной возраст. Отсутствие каких-либо зубов в зубном ряду по истечении сроков их прорезывания дает повод предполагать их полное отсутствие. Косвенным поводом для такого предположения является недоразвитие альвеолярного отростка по толщине и высоте в соответствующем участке. Пальпаторно следует уточнить данные визуального обследования. Как правило, зубы, расположенные по краям дефекта, смещаются в его сторону. Полная первичная адентия - явление чрезвычайно редкое. Это тяжелая аномалия, при которой отсутствуют зачатки зубов, а при осмотре лица выявляются симптомы, сочетающиеся с нарушением развития лицевого скелета в целом. Уменьшена гнатическая область лица и нижняя морфологическая высота лица, резко выражена супраментальная складка. Причиной полной первичной аден-тии чаще всего является ангидротиче-ская эктодермальная дисплазия, в связи с чем следует акцентировать внимание на состоянии кожных покровов: при этом заболевании кожа сухая, бледная и морщинистая, волосы отсутствуют или их мало и они имеют вид своеобразного пуха. При осмотре рта отмечают сухость и бледность слизистой оболочки, отсутствие зубов и резко выраженное недоразвитие альвеолярных отростков челюстей. Частичная первичная адентия - отсутствие каких-либо зубов в связи с отсутствием их зачатков в периоде прикуса молочных зубов - встречается также довольно редко. О вторичной частичной адентии говорят в том случае, если был зачаток и прорезался зуб, но по каким-либо причинам он был удален. Этот вид частичной адентии отличается от первичной тем, что, как правило, альвеолярные отростки в соответствующем участке развиваются нормально, а степень смещения рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов в значительной мере определяется периодом времени, прошедшим с момента удаления зуба. При наличии сверхкомплектных зубов (гипердентия) их удаляют. Если же коронковая или корневая часть рядом расположенных зубов вызывает сомнения, то после тщательного обследования, позволяющего максимально уточнить прогноз, удаляют соответствующий комплектный зуб и перемещают в зубной ряд сверхкомплектный. Поскольку сверхкомплектные зубы, за редким исключением, имеют какие-либо отклонения по форме, размерам и структуре, лечение заканчивается восстановлением полноценной анатомической формы путем изготовления искусственной коронки. Лечение пациентов с уменьшенным количеством зубов (гиподонтия) или их отсутствием (адентия) сводится в конечном итоге к рациональному протезированию. При гиподонтии, как правило, имеются нарушения положения отдельных зубов (рядом стоящих и зубов -антагонистов) и аномалии формы и размеров зубных рядов, поэтому лечение заключается в устранении сопутствующих аномалий с последующим протезированием. Если устранение этих аномалий проводят пластиночными аппаратами, целесообразна постановка соответствующих зубов на их базисной части. Применение съемных протезов у детей при частичной адентии (гиподонтии) предусматривает постановку зубов на приточке. Пациенты с полной первичной адентией встречаются крайне редко, и им с момента обращения необходимо изготовление полных съемных протезов. Дети быстро привыкают и хорошо воспринимают протезирование. Как частичные, так и полные съемные протезы каждые 1,5-2 года необходимо заменять новыми. Наиболее объективными критериями при этом должны быть зубной возраст, костный возраст, хронологический возраст в сопоставлении среднестатистических данных с индивидуальными показателями. Естественно, при этом должны учитываться как морфологические, так и функциональные особенности зубочелюстной системы.