ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Методологические основы

1. Выявить симптомы, свидетельствующие о поражении бронхолегочной системы.

2.Объяснить происхождение каждого из симптомов с патогенетических позиций.

3.Сгруппировать симптомы, основываясь на сущности патогенеза.

4. Выявить синдромы поражения основных анатомических структур:

- бронхов;

- респираторных отделов (паренхимы легких);

- плевры;

- сосудов.

5.Уточнить особенности каждого ив синдромов поражения основных анатомических структур легочной ткани.

5.1.Синдромы поражения бронхов:

 

Диффузного поражения бронхов	Локального поражения бронхов
Синдромы · бронхитический (необструктивный) · бронхиальной обструкции	Синдрмы · бронхоэктатический; · обтурационного ателектаза
Кластеры · клинико-анамнестический · острый бронхитический · хронический бронхитический · бронхоспастический	Кластеры · клинико-анамнестический · бронхоэктатический; · обтурационного ателектаза;

 

 

5.2.Синдромы поражения респираторных отделов легочной ткани;

Синдромы		Синдромы
А. Характеризующиеся снижением воздушности легочной ткани:		Б.Характеризующиеся повышением воздушности легочной ткани:
Локальное снижение	Распространенное снижение	Локальное повышение	Распространенное повышение
Синдром локального уплотнения легочной ткани	Синдром диффузного снижения воздушности легочой ткани	Синдром полости в легких	Синдром эмфиземы
кластеры		кластеры
· клинико-анамнестический · очагового уплотнения легочной ткани · массивного уплотнения легочной ткани	· клинико-анамнестиче-ский · легочной диссиминации	· клинико-анамнестический · полости в легком, дренирующейся бронхом · сухой кисты («тонкостен-ной» полости) легкого · блебс · локальной (перифокаль-ной, рубцовой) эмфиземы	· клинико-анмнестичес-кий · обструктивной эмфиземы · викарной эмфиземы · идиопатической · инволютивной · межуточной

 

5.3.Синдромы поражения плевры:

- сухого плеврита;

- фиброторакса ("панцирное" легкое)

- гидроторакса;

- пневмоторакса;

- гидропневмоторакса.

При указанных поражениях плевры синдромы и кластеры совпадают (один кластер       один синдром).

 

5.4.Синдромы поражения сосудов;

- кровохарканья;

- легочного кровотечения.

При указанных поражениях сосудов синдромы и кластеры совпадают (один кластер - один синдром).

 

6. Дать характеристику функционального состояния легких:

 

6.1.Синдром дыхательной недостаточности;

Синдромы
острой дыхательной недостаточности;	хронической дыхательной недостаточности, в т.ч.:
Кластеры
· вентиляционной обструктивного типа · вентиляционной рестриктивного типа; диффузионной.	· вентиляционной обструктивного типа · вентиляционной рестриктивного типа; вентиляционной смешанной диффузионной.

 

6.2.Синдром легочного сердца.

Синдром легочного сердца (хронического легочного сердца)

Кластеры

· *Один или несколько кластеров поражения анатомических структур бронхо-легочной системы → один или несколько синдромов распространенного поражения бронхов или (и) легочной ткани · Один из кластеров хронической дыхательной недосточности → синдром дыхательной недостаточности выраженной или значительно выраженной · *Кластер легочной гипертензии → синдром вторичной ЛГ · *Кластер гипертрофии правого желудочка (кардиомегалии) · *Кластер дилятации правого желудочка · Один из кластеров хронической сердечной недосточности → синдром хронической сердечной недостаточности по правому типу (застой в большом круге кровообращения · Кластер плеторы (вторичный эитроцитоз)

Примечание: помеченные * кластеры (синдромы) – являются облигатными согласно определения легочной гипетензии, принятой ВОЗ.

7.Выделить ведущий синдром, определяющий нозологическую принадлеж-ность болезни.
8.Объяснить происхождение и дать клиническую характеристику дополнительных синдромов:

- воспалительной интоксикации;

- опухолевой интоксикации;

- астенического;

- астено - вегетативного;

- поражения других органов и систем.

9.Охарактеризовать и дать клиническую оценку клинико-анамнестического синдрома.

10.Составить план дополнительных исследований с учетом:

а) клинического минимума обследования;

б) лабораторных, рентгенологических, функциональных, специальных методов, подтверждающих выявленные синдромы.

11. Интерпретировать результаты дополнительных исследований во взаимосвязи с клиническими синдромами.

12. Сформулировать диагноз.

 

ГЛАВА 1

РАССПРОС БОЛЬНОГО

1.1 ЖАЛОБЫ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:

1. Кашель

2. Боли в груди

3. Одышка

4. Удушье

5. Кровохарканье (легочное кровотечение)

 

1. КАШЕЛЬ

Появление кашля обусловлено раздражением рефлексогенных зон трахео-бронхиального дерева или плевры.

В зависимости от локализации и патогенетических особенностей патологического процесса кашель может быть сухой (непродуктивный) или влажный (продуктивный), постоянный или приступообразный, громкий или тихий.

Сухой кашель, усиливающийся на вдохе, наблюдаться вследствие раздражения кашлевых рецепторов плевры при сближении ее листков. При поражениях плевры отсутствуют условия для продукции мокроты. Сухой кашель постоянного характера, вне связи с актом дыхания, либо на выдохе, возникает при сдавлении непораженных бронхов увеличенными лимфоузлами. Такая картина наблюдается при лимфогранулематозе, саркоидозе легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

Влажный кашель появляется вследствие гиперпродукции мокроты клетками бронхиального эпителия. Количество выделяемой мокроты, ее консистенция и состав могут быть различными. Так, примесь гноя к мокроте указывает на наличие бактериального воспаления бронхиального дерева. Повышение вязкости мокроты свидетельствует о выраженной дискринии (при обструктивном синдроме), либо о высоком содержании фибрина (крупозная пневмония). Выделение жидкой мокроты объясняется муколитическим действием энзимов бактериального и лейкоцитарного происхождения при микробном воспалении. Обильная жидкая мокрота без примеси лейкоцитов и бактерий возникает при секретирующих аденомах бронхов. Обильная пенистая мокрота наблюдается при отеке легких, а обильная гнойная мокрота более 50 мл в сутки, указывает на развитие бронхоэктазов. Обильная гнойная, часто зловонная мокрота, выделяемая одномоментно "полным ртом" (100 мл и более) в определенном положении тела (например, на одном боку), указывает на наличие абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом.

Постоянный кашель возникает при раздражении рефлексогенных зон бронхов при центральном раке легкого, опухолях средостения, метастазах во внутригрудные лимфоузлы, при туберкулезе и саркоидозе легких. Непостоянный кашель характерен для респираторно-вирусных заболеваний органов дыхания, бронхита и пневмонии. Преимущественно утренний кашель возникает при поражении бронхов и сопровождается легко отделяемой мокротой. Это объясняется недостаточностью мукоцилиарного транспорта в ночные часы. Восстановлению бронхоэскалационной функции в утренние часы способствуют активные физические движения, увеличение вентиляции, повышение тонуса симпатической нервной системы. Утренний кашель характерен для хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких. Преимущественно ночной кашель, усиливающийся в горизонтальном положении наблюдается при сдавлении трахеи и крупных бронхов извне увеличенными лимфоузлами. Его возникновению способствует более глубокое дыхание во время сна вследствие повышения тонуса блуждающего нерва. Приступообразный кашель может быть вызван вдыханием аллергена (в этом случае можно предполагать наличие бронхиальной астмы), так же приступообразный кашель возникает при попадании в бронхи инородного тела.

Громкий, лающий кашель возникает при ларингите, опухоли гортани, коклюше. Тихий, короткий кашель или покашливание указывает на вовлечение в патологический процесс плевры, или на начальные стадии поражения бронхов, когда преобладает отек слизистой в области рефлексогенных зон (встречается в первой стадии крупозной пневмонии, начальной стадии туберкулеза легких). Беззвучный кашель появляется при изъязвлении голосовых связок, что препятствует их смыканию.

2. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Боли легочного происхождения связаны, главным образом, с поражением плевры. Плевральные боли проецируются на поверхность грудной клетки. Односторонние боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, чихании, иррадиирующие в подложечную область, в подреберье, в соответствующую половину шеи и плечо (вследствие раздражения диафрагмального нерва) характерны для сухого плеврита. При компрессии грудной клетки и сближении воспаленных листков плевры они усиливаются, при ограничении дыхательной подвижности грудной клетки стихают (симптом Яновского). При образовании выпота интенсивность плевральных болей уменьшается. Внезапное появление резких болей в грудной клетке и  одышки указывает на развитие пневмоторакса.

К легочным болям, не связанным с поражением плевры, относятся боли при остром трахеите, остром бронхите, коклюше. Они носят жгучий характер и проецируются загрудинно и парастернально, захватывают грудинно-ключичное сочленение, могут распространяться на переднюю поверхность шеи.

Нарастающий непрерывный характер болей, сохраняющихся при задержке дыхания, свидетельствует в пользу опухолевой инфильтрации нервных стволов при бронхогенном раке легкого.

Примечание: слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима не содержат болевых рецепторов, поэтому при развитии там патологического процесса (бронхопневмония, периферический рак легких на ранних стадиях) боли не возникают.

 

 3. ОДЫШКА

 Одышка -  это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра и может сопровождать заболевания легких, сердца, анемию тяжелой степени и др. В зависимости от характера патологического процесса в бронхо-легочной системе может быть нарушена либо фаза вдоха, либо фаза выдоха, либо обе фазы: как вдоха, так и выдоха. В соответствии этим легочная одышка может быть инспираторной (с затруднением вдоха), экспираторной (с затруднением выдоха) либо смешанной (с затруднением как вдоха, так и выдоха). Все виды легочной одышки свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности.

При инспираторной одышке наблюдается дыхание с затрудненным вдохом, часто слышимом на расстоянии. Дыхание сопровождается частыми движениями гортани, втяжением межреберных промежутков, напряжением дыхательной мускулатуры. Инспираторная одышка встречается при стенозах гортани, остром отеке гортани (например, при отеке Квинке, при заглоточным и трабекулярным абсцессах), при поражении трахеи и крупных бронхов. Инспираторная одышка возникает при дифтерии, коклюше, зобе, опухоли средостения, аспирации инородного тела. Резко выраженная инспираторная одышка называется "стридор".

При экспираторной одышке затруднен выдох: по продолжительности выдох превышает вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена. Экспираторная одышка может носить постоянный (при синдроме бронхиальной обструкции) или приступообразный характер в виде приступов удушья (при бронхоспастическом синдроме).

При смешанной одышке наблюдается поверхностное дыхание, явно ускоренные дыхательные движения, особенно после физической нагрузки, не зависящие от положения тела, с чувством нехватки воздуха. Встречается при всех заболеваниях с поражением респираторных отделов легочной ткани.

4. ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ

Удушье - внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности. Механизмы возникновения удушья близки к изложенным выше причинам одышки: в основе удушья лежит интенсивное возбуждение дыхательного центра. Удушье развивается внезапно и характеризуется приступообразным течением.  Удушье, связанное с патологией легких, наиболее часто обусловлено сужением просвета мелких бронхов (бронхиальная астма), при этом отмечается резкое затруднение выдоха.

5. КРОВОХАРКАНЬЕ

Термином «кровохарканье» обозначается выделение крови с мокротой во время кашля. Если количество крови в мокроте, выделенное одномоментно, превышает 50 мл - это расценивается как легочное кровотечение. Появление кровохарканья, как и легочного кровотечения, связано с нарушением целостности сосудов. Легочное кровотечение связано с разрушением достаточно крупного сосуда, возникает при распаде легочной ткани (при туберкулезе легких, злокачественных опухолях легких и бронхов), либо при механическом повреждении. Кровохарканье имеет значительно больше причин. Его могут вызвать тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), воспалительные заболевания бронхов и легких, злокачественные новообразования.

Кровохарканье в виде:

· отдельных прожилок крови, иногда в сочетании со сгустками крови - наблюдается при бронхоэктазах;

· "ржавой мокроты" - характерно для крупозной пневмонии в фазе красного опеченения;

· "малинового желе" - появляется при распаде злокачественных опухолей легких;

· коричневато - желтой, зловонной мокроты - встречается при гангрене и абсцессе легкого;

· светло-красной пенистой, почти не свертывающейся крови - возникает на фоне диффузных воспалительных заболеваний легких и тяжелых воспалительных поражениях бронхов (геморрагические бронхиты, бронхиолиты);

· внезапно возникающие сгустки крови в мокроте у больного с повышенным уровнем свертывания крови указывают на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Факторами риска ТЭЛА являются пожилой возраст, наличие в анамнезе варикозной болезни, мерцательной аритмии, бактериального эндокардита, пристеночного тромбэндокардита, гиперкоагуляции крови любого генеза. 

 Примечание: кровохарканье при заболеваниях легких надо отличать от кровохарканья при остром отеке легких сердечного происхождения, когда клокочущее дыхание сопровождается выделением розовой пены изо рта. При хроническом застое крови в легких, вызванном левожелудочковой недостаточностью возможно кровохарканье "ржавой" мокротой. В отличие от крупозной пневмонии это сопровождается признаками нарастающей левожелудочковой недостаточности и возникает при физической нагрузке, либо в ночные часы.

 

Особенности жалоб больного с заболеванием бронхо-леочной системы суммированы в таблице 1.

 

 

Таблица 1

Основные жалобы пульмонологического больного и их интерпретация

Основной симптом		Дополнительные признаки		Принадлежность к синдрому
Кашель	непродук- тивный	возникает на глубине вдоха, сопровождается болью в грудной клетке		синдром сухого плеврита
	продуктивный	постоянный, количество мокроты до 50 мл/сут., мокрота слизистая, вязкая, слизисто-гнойная		синдром бронхитический, синдром бронхообструктивный
		приступообразный с отделением стекловидной мокроты		синдром бронхоспастический
		гнойной мокроты более 50 мл, часто по утрам		синдром бронхоэктатический
		с отделением обильной до 250мл зловонной мокроты полным ртом геморрагического характера, содержащей детрит		синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом
Примечание: "Лающий кашель", беззвучный кашель – не связан с патологией бронхолегочной системы, возникает при поражении гортани, голосовых связок.
Одышка	смешанная		свидетельствует о поражении альвеолярных структур, либо о нарушении альвеолярно-капиллярной диффузии газов, сопровождается недостаточной артериализацией крови	синдром дыхательной недостаточности
	экспираторная		дыхание слышно на расстоянии, дис- тантные хрипы постоянные;	синдром бронхиальной обструкции
			дыхание слышно на расстоянии, дис- тантные хрипы приступообразные	синдром бронхоспазма
	инспираторная (стридор)		· наличие аллергии; · высокая лихорадка; · паралич мягкого неба, серо-белые налеты в зеве, поражение сердца · преимущественно детский возраст, реприза, стадийность течения · внезапность появления	· резкое сужение или стеноз дыхательных путей · аллергический отек Квинке · заглоточный абсцесс · дифтерия · коклюш · аспирация инородного тела
Боли в груди	внезапно возникающие, острые		быстро нарастаюшая резкая одышка смешанного характера	синдром пневмоторакса
	Постоянные, связаны с дыханием		на высоте вдоха сопровождаются рефлекторным покашливанием	синдром сухого плеврита
	Постепенно ослабевающие		по мере уменьшения болей нарастает одышка смешанного характера	синдром гидроторакса, синдром экссудативного плеврита
Кровохарканье			в виде отдельных прожилок, плевков, необильное, менее 50 мл; кровь, смешанная с мокротой, светло-красная алая, пенистая, почти не свертывается	при воспалительных заболеваниях легких и бронхов (бронхиол) бронхиолиты, васкулиты
			геморрагическая ржаво-коричневая зловонная мокрота, большей частью трехслойная, выраженная воспалительная интоксикация, интермиттирующая лихорадка	абсцесс и гангрена легкого
			выделение большого количества мокроты "полным ртом", чаще по утрам, гнойной, неприятного сладковатого запаха, примесь крови скудная	синдром бронхоэктатический
			"ржавая " мокрота вязкая, равномерно окрашенная в ржавый цвет мокрота	массивное уплотнение легочной  ткани (при крупозной пневмонии)
			скудное в виде отдельных прожилок крови в скудной мокроте, сопровождающее интенсивный малопродуктивный кашель	механическое происхождение вследствие сильных кашлевых толчков
			появление в мокроте сгустков крови возникает внезапно, часто связано с болью в грудной клетке. Появляется у лиц с повышенным риском тромбоэмболических осложнений: при варикозной болезни, мерцательной аритмии, пристеночном тромбэндокардите (уточняется при сборе анамнеза), на ЭКГ в динамике - поворот электрической оси сердца вправо, нарастающие признаки нагрузки на правые отделы сердца.	тромбоэмболии легочной артерии
			мокрота в виде малинового желе часто на фоне нарастающей опухолевой интоксикации, прогрессивного похудания, характерных болей в груди (см. выше). Возможна осиплость голоса и нарушение акта глотания.	при злокачественных новообразованиях легких
Легочное кровотечение			появление крови в мокроте - кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно кашлевым толчком	причины легочного кровотечения, бронхоэктазы сухие бронхоэктазы
			количество крови от 50 мл цвет розово-красный, пенистая, не свертывается	гангрена легкого, абсцесс легкого
			количество крови до 600 мл - умеренно	аспергиллез, фиброзно-каверноаннй туберкулез легких, аневризмы в зоне бронхоэктазов и туберкулезных каверн, опухоли, закрытые травмы легких с компрессией, контузией или разрывом легочной ткани, аспирация инородных тел вследствие травмы сосуда, бронхов или эрозия стенки бронха при пролежне
			количество крови свыше 600 мл – массивное окраска темно-коричневая, сгустки в виде ноздреватых мягких масс, включенных в алую пенистую кровь	длительная задержка крови в области каверны или бронхоэктаза

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА :

· Слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон.

· Повышение температуры тела.