ПРИМЕР РЕШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

Задача

Больная Л. 32 года, обратилась с жалобами на температуру 37,5 - 37,8 С, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством желтой мокроты. Больна 5 дней. Не лечилась. Раньше ничем не болела, одышка появлялась при значительной физической нагрузке

Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД –18 в мин. Справа по передней поверхности на уровне четвертого ребра притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, в месте притупления выслушивается крепитация.

 1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3. Изменится ли голосовое дрожание?

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. Составьте план лечения.

Решение задачи.

Основные жалобы указывают на  патологию легких. Заболевание острое, так как легочной анамнез короткий. Удовлетворительное состояние позволяет исключить распространенный процесс в легких, так как выраженной дыхательной недостаточности нет. (ЧД – 20)

Основные жалобы больного и их патогенез.

1. Кашель с небольшим количеством мокроты появляется в результате раздражения рецепторов мелких бронхов при скоплении в них мокроты, образующейся в результате повышения секреторной активности слизистой бронхов в ответ на микробное воспаление и мукоцеллюлярную недостаточность. Цвет мокроты указывает на бактериальную природу болезни.

2.Одышка при физической нагрузке является результатом гипоксии развивающейся из-за сокращения дыхательной поверхности легких, а также вследствие повышения сопротивления при прохождении воздуха по бронхиальному дереву на фоне воспалительного отека слизистой оболочки бронхов.

Дополнительные жалобы, такие как, подъем температуры 37,5-37,8°С, слабость и потливость обусловлены воздействием микробных токсинов на организм, следовательно, являются признаками острой интоксикации.

Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез:

1. Симметричное участие в акте дыхания грудной клетки говорит о том, что процесс локализован в конечных отделах бронхиального дерева, без выключения из акта дыхания большого участка респираторных отделов.

2. Справа по передней поверхности на уровне IV ребра притупление перкуторного звука. Это обусловлено скоплением воспалительного инфильтрата в легочной ткани и, как следствие, снижением ее воздушности.

3. Дыхание жесткое – появляется вследствие неравномерного сужения просвета бронхиол и мелких бронхов и воспалительного отека их слизистой оболочки.

При аускультации крепитация на ограниченном участке возникает вследствие «разлипания» альвеол и говорит о вовлечении в воспалительный процесс альвеолярной ткани.

  Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

  - притупление перкуторного звука на уровне IV ребра справа

  - крепитация на ограниченном участке

2. Синдром остробронхитический

  - кашель с небольшим количеством мокроты

  - жесткое дыхание

Синдром интоксикационно-воспалительный

   - слабость

   - потливость  

    - субфебрильная температура (37,5 - 37,8°)

4. Синдром дыхательной недостаточности 

- одышка при физической нагрузке - ЧД 20 в мин.

5. Синдром клинико-анемнестический

- заболела остро, 5 дней назад, - раньше ничем не болела

  

 II.  Предварительный диагноз

    Очаговое уплотнение легочной ткани указывает на вовлечение в воспалительный процесс паренхимы легкого.

Процесс острый воспалительный бактериальной или вирусно-бактериальной этиологии. Таким образом, у больной острое бактериальное (вирусно-бактериальное) воспаление паренхимы легкого (группы долек – до сегмента) и приводящего бронха. Что соответствует определению бронхопневмонии (очаговой пневмонии).

Синдром дыхательной недостаточности является осложнением этой болезни и носит смешанный характер.

Дs: Очаговая пневмония (бронхопневмония) с локализацией в средней доле справа. Дыхательная недостаточность I степени.

III. Изменение голосового дрожания – возможно локальное усиление его на уровне IV ребра справа по передней поверхности.

IV. Ожидаемые результаты:

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 30 мм/час.

2.Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов, появление единичных эритроцитов.

3. Спирография: незначительное изменение объемных показателей, говорящих о рестриктивном типе дыхательной недостаточности: снижение ЖЕЛ, МВЛ.

V. Лечение.

1. Режим постельный.

2.Стол общий.

3.Медикаментозное лечение.

а) этиологическое (антибиотики, сульфаниламиды);

б) патогенетическое (муколитики, отхаркивающие препараты, противо-воспалительные средства).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Все следующие утверждения, касающиеся эмфизематозной грудной клетки, верны, кроме:

а) приподнят плечевой пояс

б) передне-задний размер равен боковому

в) ребра расположены горизонтально          

г) межреберные промежутки узкие

д) межреберные промежутки широкие

2. Все перечислененные синдромы сопровождаются ослаблением голосового дрожания, кроме:

а) уплотнения легочной ткани 

б) гидроторакса

в) эмфиземы

3. Сравнительную перкуссию легких осуществляют, перкутируя:        

а) только по ребрам

б) только по межреберьям 

в) по ребрам и межреберьям

4. Топографическую перкуссию легких осуществляют, перкутируя:   

а) только по ребрам

б) только по межреберьям

в) по ребрам и межреберьям

 

Установите соответствие между типами дыхания и основными

механизмами их образования

5.патологическое бронхиальное     6. жесткое (везикулярное усиленное)   7. ослабленное везикулярное 8.амфорическое

а) снижение эластичности легочной ткани б) массивное уплотнение легкого в) наличие крупной гладкостенной полости в легком г)  сужение бронхов, спазм, вязкая мокрота д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании

 

Установите соответствие между побочными дыхательными шумами и механизмом их образования

9.влажные крупнопузырчатые хрипы 10.влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы 11.влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы   12. сухие свистящие (дискантовые)  хрипы 13. сухие жужжащие (басовые) хрипы  14. крепитация 15. шум трения плевры

а) вязкая мокрота в крупных бронхах;                        б) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм; в) жидкая мокрота и крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом; г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани; д) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани. е) наличие и альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата; ж) воспаление листков плевры («сухой» плеврит); з) альвеолы полностью заполнены экссудатом или транссудатом

 

Установите соответствие между синдромом, жалобами и данными физикального обследования

 

16.. Бронхоспастический 17.Эмфиземы 18.бронхитический 19.бронхоэктатический	а) одышка б) приступы удушья в) сухой кашель г) кашель с мокротой в небольшом количестве д) кашель с мокротой более 50 мл
20.Бронхиальной обструкции 21.Эмфиземы 22..бронхоэктатический	а) ясный легочной звук б) тимпанический звук в) тупой или притупленный звук г) коробочный звук д) локальное притупление
23. бронхоэктатическом  24. бронхоспастическом	б) жесткое дыхание в) жесткое дыхание с удлиненным выдохом г) ослабленное везикулярное дыхание
25.Бронхиальной обструкции 26.бронхоэктатическом 27. эмфиземы	а) отсутствие побочных хрипов б) сухие хрипы в) влажные хрипы г) крепитация

 

Установите соответствие между синдромом и данными физикального исследования

28. сухого плеврита 29. гидроторакса 30. пневмоторакса

а) сухой кашель б) кашель с мокротой «полным ртом в) кашель с небольшим отделением мокроты г) кашель с ржавой   мокротой д) нарастающая одышка

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

1-Г	7-А	13-А	19-Д	25-Б
2-А	8-В	14-Е	20-А	26-В
3-Б	9-В	15-Ж	21-Г	27-А
4-В	10-Г	16-Б	22-Д	28-А
5-Б	11-Д	17-А	23-Б	29-Д
6-Г	12-Б	18-Г	24-В	30-Д

 

 

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Основной целью курса пропедевтики внутренних болезней является освоение студентами клинического обследования больных, семиотики, синдромологии заболеваний внутренних органов, основ нозологической диагностика и клинического мышления. В настоящем пособии «Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней бронхо-легочной системы с основами кластерного анализа» в начале раздела дается анализ основных (главных) и дополнительных жалоб при заболевании легких. Каждая жалоба подробно детализируется и обосновывается с патогенетических позиций. Тщательный расспрос дает возможность получить представление об общем состоянии пульмонологического больного с дальнейшим выходом на совокупности симптомов (кластеры), отражающие определенный патологический процесс, и далее – на синдром поражения анатомической структуры и синдромы нарушения функционального состояния бронхо-легочной системы. Особое значение придается изучению особенностей возникновения и развития заболевания у конкретного больного – т.е. анамнезу заболевания, а так же выявлению возможных факторов риска в процессе изучения анамнеза жизни больного.  В результате анализа анамнестических данных формируется определенный клинико-анамнестический кластер симптомов, позволяющий дать исчерпывающую характеристику формы болезни, фазы ее течения, характера прогрессирования, определить сроки формирования функциональных нарушений и присоединения осложнений.

Во второй главе подробно описываются особенности общего, детального осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, что дает возможность на данном этапе получить информацию, необходимую для постановки предварительного диагноза.

В третьей главе дается клиническая оценка лабораторных и инструментальных методов исследования в пульмонологии, что способствует развитию клинического мышления.

В четвертой главе проводится кластерный анализ синдромов в пульмонологии. Каждый синдром оценивается с позиции этиологии, патофизиологии, патоморфологии. Все это способствует комплексному освоению программного материала.

В разделе «частная пульмонология» кратко описываются заболевания легких с их этиологией, классификацией, методами обследования и клиническими синдромами.

В конце учебного пособия  представлены контрольные вопросы, разбор ситуационных задач, тестовые задания, что позволяет студенту проверить степень усвоения материала.

Авторы выражают надежду, что данное пособие окажет помощь в становлении и развитии мастерства клинического обследования и клинического мышления у студентов 3 курса, стоящих в начале пути познания медицины.

 

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, – 2-е изд. дополн. и перераб.  – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007, т.1. – 848 с. : ил.

2. Б.Бейтс. Пропедевтика внутренних болезней. Атлас. Пер с англ. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2003. - 701 с.

3. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М.: «Медпресс-информ», 2004.- 298 с.

4. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. – 192 с.

5. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006, т.1. – 672 с.

6. Руководство по первичной медико-санитарной помощи –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1584с.

7. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 928с.

8. Алекса В.И., Шатихин А.И. Практическая пульмонология. – М.: «Триада –Х», 2005 – 696 с.