Болезни оперированного желудка

Классификация болезней оперированного желудка:

1. По характеру болезней оперированного желудка:

1) функциональные,

2) органические,

3) смешанные.

2. По методу операции: после ушивания прободной язвы, обшивания кровоточащей язвы, тампонады кровоточащей язвы сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову:

а). незаживление или рецидив язвы,

б). стеноз пилородуоденальной области,

в). малигнизация незажившей или рецидивной язвы,

г). перивисцериты.

3. Болезни после гастроэнтеростомии:

а). незаживление и рецидив язв,

б). малигнизация язвы,

в). пептическая язва гастроэнтероанастомоза,

г). фистула гастроколика,

д). хронический порочный круг

е). Анастомозиты,

ж). демпинг-синдром,

з). перфорация и кровотечение пептической язвы анастомоза,

и). перивисцериты.

4. Болезни после ваготомии с пилоропластикой и без дренирующей операции:

а) постваготомийная диаррея

б). Поствагальная эктазия желудка с нарушением эвакуаторпно-моторной функции желудка,

в) стенозы пилородуоденального отдела,

г). Незаживление, рецидив н образование новой язвы.

5. Болезни резецированного желудка:

А). Органической природы:

а). пептическая язва анастомоза,

б) язва культи желудка,

в). фистула гастроколика,

г).синдром Золлингер-Эллисона,

д). рак культи желудка,

е) пострезекционные панкреатиты и холециститы,

ж). Анемии,

Б). функциональной природы:

а) демпинг-синдром г). синдром малого желудка,

б). Синдром приводящей петли, д). Энтерогенный синдром,

в). гипогликемический синдром, е). Послрезекционная астения;

В). смешанной природы:

а) один из пострезекционных синдромов в сочетании с органическим заболеванием (пептическая язва

анастомоза в сочетании с демпинг-синдромом или синдромом приводящей петли).

Клиника

Изучение темы необходимо начать с особенностей анатомии и физиологии оперированного желудка с учетом ранее произведен­ной операции (ушивание или обшивание язвы, гастроэнтероанастомоза, ваготомия с пилоропластикой, разные виды резекции желуд­ка).

Рецидивы язвенной болезни после паллиативных операций (ушивание прободной или обшивание кровоточащей язвы по кли­ническому течению мало отличается от больных язвенной бо­лезнью без операции, только из-за перивисцерита болевой синд­ром может быть связан помимо приемов пищи с резкими физичес­кими движениями (бег, сотрясение тела, подъем тяжести).

Методом выбора при рецидивах язвенной болезни является ре­зекция желудка. Что же касается предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, то он мало отличается от ведения больного после резекции желудка при первой операции по поводу осложненной язвы (смотри методическое указание “Язвен­ная болезнь желудка и 12-перстной кишки”).

Особенность клинического течения пептической язвы после гастроэнтеростомин заключается в том, что болевой синдром сме­щается в левое подреберье или слева выше пупка. Диспептические явления при хорошей функции гастроэнтероанастомоза менее выражены, но изжоги также наблюдаются. При осложнении пептической язвы гастроэнтероанастомоза фистулой гастроколика быст­ро наступает истощение больных, появляются безбелковые отеки туловища и конечностей, каловый запах изо рта, появление в стуле непереваренной пищи и попадание бариевой взвеси в желудок при ирригоскопии и -графии. С целью уточнения диагностики пептичес­кой язвы тощей кишки лучше пользоваться фиброгастроскопией (более точная диагностика).

Предоперационная подготовка должна быть более длительной с целью ликвидации белковоэлектролитной недостаточности, выра­женной потери массы тела, сдвигов в кислотно-щелочном равно­весии (КЩР).

Методом выбора при пептической язве анастомоза является двойная резекция желудка (резекция желудка вместе с приводя­щей и отводящей петлей анастомоза), а при фистуле гастроколике - тройная резекция желудка (резекция желудка с приводящей и отводящей петлей анастомоза и резекция поперечноободочной киш­ки). Летальность при последней операции очень высока (до 30%), поэтому допустимы операции в 2 этапа (разобщение фистулы от поперечно-ободочной кишки и поддиафрагмальная стволовая ваготомия. Во второй этап при незаживлении пептической язвы - двой­ная резекция желудка

При хроническом порочном круге основной жалобой больных после гастроэнтеростомии является чувство тяжести после еды, а затем обильные рвоты желчью и пищей. Показано оперативное ле­чение - дегастроэнтеростомия, пилоропластика типа Финнея, дву­сторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия или резекция желудка.

При пептических язвах анастомоза после резекции желудка ос­новной операцией является над- или поддиафрагмальная стволо­вая ваготомия.

При подозрении на оставление выключенной части антрального отдела желудка у культи 12-перстной кишки необходимо уда­ление этого остатка с реконструкцией Бильрот-II в Бильрот-I. При опухоли Золлингер-Эллисона - удаление опухоли, при подозрении на нерадикальность операции (наличие метастазов) или необнаружение опухоли, при гиперплазии гастриноподобных желез - тотальная гастрэктомия. При тяжелой (III степень тяжести) синдрома приводящей пет­ли оперативное лечение - гастроэнтероанастомоз или гастродуоденоанастомоз или реконструкция типа Ру.

При тяжелой степени демпинг-синдрома - реконструкция Биль­рот-II в Бнльрот-I пли лучше гастроейюнодуоденопластики. После операции следует иметь в виду, что самое частое осложнение реконструктивных операций на желудке - длительное нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка, поэтому необходима дли­тельная медикаментозная терапия, электростимуляция, ГБО, эва­куация через носожелудочной зонд н длительное парентеральное питание, затем смешанное энтеральное и парентеральное с обеспе­чением не менее 3,5 тыс. ккал.