Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией. Характерной особенностью являются - тяжесть заболевания, срочность ранней диагностики, высокая летальность.

Попадание инфекции происходит в результате повреждения ор­ганов средостения (пищевод, трахея, бронхи), либо занесение ин­фекции различными путями. Наиболее часто причиной медиастинита являются разрывы пищевода. Различают четыре основные причины перфорации пищевода:

1. Внешняя травма,

2. Ятрогенные повреждения во время операций или диагностических манипу­ляций,

3. Инородные тела,

4. Спонтанный разрыв.

Клиника острого медиастинита проявляется загрудинными бо­лями, одышкой, дисфагиеи, ознобом, лихорадкой. Ведущим яв­ляется болевой синдром.

У большинства отмечается синдром верхней полой вены в виде отека верхней половины туловища, лица, шеи, расширением подкожных вен. Все это сопровождается общими симптомами, вызванными интоксикацией. Важна тактическая диагностика передних и задних медиастинитов для выбора оперативного доступа.

 

Передний медиастинит	Задний медиастинит
1. Боль за грудиной 2. Усиление боли при поколачивании по грудине. 3. Усиление боли при откидывании головы - симптом А. Герке 4. Пастозность в области грудины 5. Симптомы сдавления верхней полой вены: го- ловная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи 6. Рентгенологически - тени в пе­реднем отделе средостения	1. Боль в груди, иррадиирующая меж­ду лопатками 2. Усиление боли при надавливании на остистые отростки 3. Усиление боли при глотании 4. Пастозность в области грудных позвонков 5. Симптомы сдавления непарной и полунепарной вен: расширение межре­берных вен, выпот в плевре и перикарде 6. Рентгенологически - тени в зад­нем отделе средостения, затекание ба­рия из пищевода

 

Обычно рентгенологически выявляется воздух в средостении или плевральной полости. Для уточнения необходима эзофагоско­пия под наркозом.

В лечении медиастинитов оправдана активная хирургическая тактика с последующей интенсивной терапией.

Лечение разрывов пищевода заключается в раннем обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании пле­вральной полости, наложении временной гастростомы, интенсив­ной антибактериальной и детоксикационной терапии. Летальность после операции достигает 20%.

Для вскрытия гнойников при медиастините применяют:

1. Шейный доступ по В. И. Разумовскому (1899).

2. При наличии повреждения пищевода в нижней трети - чрезбрюшинная сагитальная диафрагмотомия по Савиных-Роза­нову.

3. При, низко расположенных гнойниках заднего средостения- медиасинотомия по И. И. Насилову.

Виды дренирования - резиновыми дренажами, тампонами с мазью Вишневского и др. Н. Н. Каншин и соавт. (1973 г.) достиг­ли отданных результатов бестампонным дренированием средосте­ния раствором антисептика и активной аспирацией.

Повреждения грудного лимфатического протока могут иметь место при:

1) закрытой травме груди;

2) ножевых н огнестрельных ранениях;

3) во время внутригрудных операций.

Эти повреждения сопровождаются тяжелым и опасным ослож­нением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную дену.

Клинические симптомы различных объемных образований це­лесообразно сформулировать в два основных синдрома:

- компрессионный;

- патоэндокринный.

Компрессионный синдром проявляется сдавлением органов средостения В первую очередь сдавливаются вены - плечеголовная и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При даль­нейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нару­шается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва - нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмаль-ного нерва - высокое стояние парализованной половины диаф­рагмы. При сдавлении пограничного симпатического ствола синдром Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоциональ­но-волевой сферы.

Симптоматика разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит рентгенологическому методу.

Оперативное лечение показано:

1) при установленном диагнозе или подозрении на опухоль или кисту средостения;

2) при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средо­стения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмеша­тельства у онкологических больных следует учитывать не только характер ростами распространенность опухоли, но и общее состоя­ние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Операцияпротивопоказана при:

1) установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные, и подмышечные лимфоузлы;

2) сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;

3) стойких параличах голосовой связки при наличии злокачест­венной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;

4) диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;

5) общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недо­статочности.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независи­мо от тяжести его состояния.

Оперативные доступы должны быть удобными для манипуля­ций в средостении. В 1888 г. И. И. Насилов разработал метод задней экстраплев­ральной медиастинотомии.

В 1897 г. Добромыслов предложил метод передней чрезгрудинной медиастинотомии. Методы имели цель предотвратить пневмо­торакс. В настоящее время прибегают к классическому переднему чрезплевральному доступу.

При удалении опухолей и кист заднего средостения применяет­ся интраплевральный задне-боковой доступ. У ряда больных при опухолях переднего средостения целесообразно применение трансстернального доступа.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансериза­ция

Для определения трудоспособности больных используются об­щие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необ­ходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от про­веденного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к про­фессиональному труду. В последующем имеет, значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят: лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушение вентиляционной функции легких

Типовые задачи

1. Больная 24. лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не .увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При .рент­генологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5 * 5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна. Какие дополнительные исследования необходимы для уточне­ния диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль умень­шилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образо­вание. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутст­вие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сети верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и гипестезия верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого легкого; О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные иссле­дования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давле­ния в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средосте­ния. О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неоп­ределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарас­тающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследований справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе. Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа. О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне Су. После чего появился отек в области шеи, тем­пература до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

Эталоны ответов

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположе­ния и размеров опухолей; контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения, опухолей при глотании: томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; скенирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализции менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации О.В. Николаева, пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-шиловидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на налнчие сращения зоба с окружающими тканями возмо­жен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатичес­кой нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода н крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску. Лечение отходи, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию бо­лен, наиболее вероятная причина -сдавление диафрагмального н блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формиро­ванием шейного медиастинита. После рентгенологического иссле­дования и ректгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образова­нием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирурги­ческое: вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

 

Рак желудка

 

Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак желудка занимает первое место, Наиболее часто болеют лица в возрасте от 40-60 лет - 50%, несколько чаще мужчины.

Наиболее вероятной в происхождении злокачественных опухо­лей считается роль вирусов, канцерогенных веществ, ионизирующе­го излучения. Рак желудка чаще развивается у лиц, употребляю­щих с пищей большое количество пряностей, пережаренные жиры, алкоголь.

Перерождаться в рак могут одиночные или множественные полипы. Неблагоприятны в этом отношении растущие полипы диа­метром более 2 см. Малигнизация наблюдается в хронических каллезных язвах с омозолелыми краями, а также у больных с атрофическим гастритом.

Рак желудка начинает развиваться в слизистой оболочке. Затем опухоль распространяется на подслизистый и мышечный слои, инфильтрируя всю стенку желудка. По мере роста опухоли происходит сдавление нервных волокон, мелких сосудов, при этом нарушается кровоснабжение пораженной области и питание самой опухоли.

Осложнения: кровотечения, флегмона стенки желудка, пробо­дение, прорастание в другие органы и их сдавление. При локализации опухоли в кардиальном отделе развивается прогрессирующая дисфагия, которая сопровождается загрудинными болями и регургитацией.

Опухоль, поражающая тело желудка, уменьшает его объем, и даже незначительное количество пищи вызывает чувство насыще­ния. Наличие опухоли в антральном отделе вызывает затруднения их эвакуации пищи, рвоту, ахлоргидрию. Опухоли локализуются в антральном отделе желудка в 45%, тело желудка поражается в 38%, кардия - 16,9%.

Макроскопическая классификация:

1) экзофитные опухоли - рост г просвет (блюдцевные, рак из язвы, полипозные);

2). эндофитные опухоли - поражение слизистой, мышечной и серозной оболочек (язвенно-инфильтративный,

фиброзный - скирр);

3) мультицентрические - в одном органе несколько форм опу­холевого роста.

Международная классификация рака желудка.

1. Желудок делится на три отдела:

а) верхняя треть (проксимальный отдел);

б) средняя треть (тело желудка);

в) нижняя треть (дистальный отдел).

2. Т - особенности первичной опухоли.

Т1 - опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и подслизистую.

Т2-Т3 - опухоли с соответственно большой инвазией.

Т4 - опухоли, прорастающие всю толщу желудочной стенки; опухоли, распространяющиеся на соседние

органы;

Х - регионарные лимфатические узлы, располагающиеся ниже диафрагмы.

хх - метастазы отсутствуют.

ха - метастазы только в ближайших узлах.

хв - более обширное поражение узлов, которые могут быть удалены.

хс - неудалимые лимфоузлы артерии.

М - отдаленные метастазы.

Мо - отдаленные метастазы отсутствуют по ходу аорты, брыжеечной

М1 -отдаленные метастазы имеются

Стадии рака желудка:

0-1 - рак.

1- опухоль до 2 см в диаметре, поражает только слизистую оболочку, метастазов нет.

2 - опухоль размером 4-5 см прорастает подслизистый и мышечный слои. Имеются метастазы в ближайшие

лимфоузлы (л/у I группы).

3 - опухоль прорастает все слои желудка, переходит на сосед­ние органы, достигает больших размеров,

распадается. Метастазы захватывают две или три группы лимфоузлов.

4 - опухоль с наличием отдаленных метастазов или карциноматоза брюшины и асцита.