Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

Все больные с болезнью оперированного желудка должны на­ходиться постоянно на диспансерном учете с периодическими об­следованиями и лечением в стационарных условиях или проходить амбулаторное лечение. Больные с органическими болезнями оперированного желудка (рецидивы язвы после ушивания прободной язвы или обшивання кровоточащей язвы, незажившие язвы и рецидивные после непол­ной ваготомии с пилоропластикой или после гастроэнтеростомии, пептические язвы анастомоза резецированного желудка, ослож­нения пептических язв фистулой гастроколика,. стенозы пилодуо-денального отдела) подлежат в основном оперативному лечению, и самой радикальной операцией у этих больных является резекция желудка. Но перед тем, как предлагать больному операцию, его следует пролечить в гастроэнтерологическом стационаре с приме­нением самых современных и наиболее эффективных противоязвенных препаратов в сочетании с внутривенными вливаниями бел­ковых препаратов (альбумин, протеин, гидролизаты белков, ами­нокислоты) в сочетании с полноценным энтеральным питанием и в сочетании с антиметаболитами или анаболическими гормонами и ГБО. При проведении предоперационной подготовки этих больных следует учитывать более значительный дефицит массы тела и зна­чительные нарушения белкового (в первую очередь), водно-элект­ролитного обмена и дефицита витаминов. Поэтому предоперацион­ная подготовка должна быть более длительной и полноценной. То же касается и ведения послеоперационного периода, т. к. после­операционные осложнения у них встречаются чаще (особенно на­гноение раны, нарушения эвакуаторно-моторной функции более длительны и встречаются чаще, чаще наблюдаются и несостоя­тельность культи 12-перстной кишки и анастомозов). Летальность вдвое выше. Летальность при первичной резекции желудка колеб­лется от 2 до 5%, а при вторичной резекции желудка по поводу бо­лезней оперированного желудка она колеблется от 7 до 10 и даже более процентов (при фистула гастроколика доходит до 30%). Дольше у этих больных приходится эвакуировать желудочное со­держимое через носожелудочный зонд (до 5-7 дней), позднее приступать к дополнительному парентеральному, энтеральному питанию, отсюда пребывание в стационаре после операции удли­няется, а поэтому последующее амбулаторное лечение вместо 2-3 месяцев после операции может удлиниться до 4 и более месяцев с последующим переходом на 1-2 года на инвалидность III или II группы. Больные эти в последующем чаще нуждаются в санаторно-курортном лечении (лучшим из них считается Железноводск), более длительный срок их нужно лечить в профилакториях, сана­ториях местного типа.

При неосложненном течении через 4-5 месяцев больные мо­гут быть выписаны на работу, не связанную с тяжелым физичес­ким трудом (канцелярский, интеллектуальный труд, умеренный и легкий физический труд) при условии соблюдения режима пита­ния.

Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности с функ­циональными болезнями оперированного желудка (демпинг-синд­ром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, синдром малого желудка, пострезекционная астения) зависит от степени тяжести этих синдромов. При первой степени выражен­ности синдромов, больные трудоспособны, нуждаются в коррекции диеты (ограничение легко усвояемых углеводов, большом количест­ве) белков до 180 г и нормальным жиров), нуждаются а периоди­ческом медикаментозном амбулаторном лечении (резерпин, белоид, супрастин, валокардин, корвалол, иногда анестезин перед едой). При второй степени выраженности пострезекционных синдро­мов больные нуждаются 1-2 раза в год в стационарном лечении предпочтительнее в гастроэнтерологических отделениях. Помимо медикаментозной терапии показаны центральные или поясничные новокаиновые блокады, инфузионная терапия белковых препаратов (аминокислоты, гидролизаты белков, при гипохромной анемии пе­реливание эритроцитарной массы, витаминотерапия группы “В”, “С”). После лечения у некоторых больных трудоспособность вос­станавливается, но большинство ограниченно трудоспособны, их через ВТЭК переводят на инвалидность III группы, 1 раз в год их следует направлять на курортное лечение или без отрыва от про­изводства лечить в профилактории.

При третьей степени выраженности демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, пострезекционной астении при безус­пешности консервативной терапии показана реконструктивная ею-ногастродуоденопластика (при III степени тяжести демпинг-синд­рома или пострезекционной астении) или реконструкция Биль-рот-11 в Бильрот-1. При тяжелой форме синдрома приводящей пет­ли операции типа энтеро-энтеранастомоза или энтеродуоденоанас-томоза или реконструкции типа Ру. После этих операций часто (особенно 1 группы) наблюдаются длительные нарушения эвакуа­торно-моторной функции оперированного желудка и кишечной вставки, требующие более длительной послеоперационной тера­пии (медикаментозная, электростимуляция моторной функции же­лудка и. кишечника, ГБО), длительная инфузионная терапия с коррекцией белкового, водноэлектролитного обмена, иммунной не­достаточности, витаминотерапия, анаболические гормоны, антигистаминные препараты. Срок пребывания в больнице в среднем 21-23 дня, далее амбулаторное лечение до 4 месяцев, в последующем больные на 1 год переводятся на инвалидность II группы, затем выписываются на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и выраженными эмоциональными нагрузками при условии соблюдения диеты и режима питания. В дальнейшем, если трудо­устройство нередко ведет к значительному снижению квалифика­ции или уменьшению объема трудовой деятельности, больные пе­реводятся на инвалидность III группы. Далее в доследующие годы при неполной коррекции пострезек­ционных синдромов они не реже 1 раза в год должны получать стационарное лечение в гастроэнтерологических отделениях. По­могает в реабилитации назначение лечебной гимнастики. физиотерапевтических процедур (диодинамик, озокерит), настойка кор­ня жень-шеня, элеутерококка, алоэ с новокаином.

Все больные, перенесшие реконструктивные операции, должны находиться под наблюдением участкового терапевта и периодичес­ки консультироваться гастроэнтерологом.

Ситуационные задачи

1. Больного 35 лет через 6 месяцев после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки стало беспокоить чувство тяжести в эпигастрии после еды, к вечеру для облегчения состояния часто вызывает рвоту. В рвотных массах остатки утренней пищи. При рентгеноскопии желудка через сутки после приема бариевой взве­си остатки ее в межскладочных промежутках желудка. Ваш диаг­ноз? Методы лечения? Предоперационная подготовка.

2. У больного 23 лет после резекции желудка стали появлять­ся выраженные приступы слабости после приема пищи, особенно сладкой и молочной, слабость продолжается от 30 минут до часа, сопровождается чувством жара, тошнотой, иногда небольшими бо­лями в эпигастрии. Ваш диагноз? Лечение.

3. Больного 28 лет через 6 месяцев после резекции желудка по поводу язвенной болезни, 12-перстной кишки, осложненной профузным желудочным кровотечением, вновь стали беспокоить боли, связанные с приемом пищи, ниже левого подреберья, изжога. Бо­левой синдром значительнее по силе, чем до операции, плохо ку-пируется противоязвенными и обезболивающими препаратами. Кроме того, почти после каждого приема пищи, особенно слад­кой и молочной, бывают выраженные приступы слабости, уклады­вающие больного в постель. Слабость после еды иногда продол­жается более часа. Временами бывают поносы. Больной после операции потерял в весе 6 кг. При исследовании ночной желудоч­ной секреции за 12 часов (с 6 вечера до 6 утра) сока получено 2,5 литра, кислотностью общей 85, свободная НСГ - 72 титрац. ед., связанная - 56. При рентгенологическом исследовании эвакуация из желудка по Типу провала (за 5 минут бариевая взвесь эвакуировалась из желудка), в области гастроэнтероанастомоза на отво­дящей петле “ниша” 1,0 * 0,7 см. Ваш диагноз? Лечение?

4. У больного 35 лет на 5 день после резекций желудка по Рейхель-Полия по поводу прободной язвы 12-перстной кишки посы­ле еды появилось чувство тяжести и боли тупого характера в пра­вом подреберье, через 20 минут обильная рвота желчью (более стакана), в последующем рвоты желчью стали повторяться почти после каждого приема пищи. Больной стал терять в весе, так как боялся принимать пищу. При осмотре живот умеренно вздут в правой половине выше пупка, умеренно болезненный при пальпа­ции, здесь же определяется шум плеска. При рентгенографии куль­тя желудка несколько растянута, бариевая взвесь заполняет при­водящую петлю почти до ушитой культи 12-перстной кишки и дол­го задерживается здесь. Из культи желудка барий свободно опо­рожняется по отводящей петле. Диастаза мочи 512 ед. Ваш диаг­ноз и тактика?

5. У больного 40 лет, в течение 10 лет страдавшего язвой пилородуоденального отдела желудка, 4 года назад произведена двух­сторонняя стволовая ваготомия с пилоропластикой типа Гейнике-Микулича. Первые 2 года чувствовал себя хорошо, а затем стали вновь появляться боли в эпигастральной области, изжога, отрыж­ка кислым. Боль связана с приемом пищи, возникает через 40- 50 минут. О чем можно думать в этом случае, какие исследования предпринять, как лечить больную?

6. Больной 45 лет, 15 лет назад оперирован по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка (сделана резекция 2/3 по Гофмейстер-Финстереру). Все эти годы отмечал большую слабость, быструю утомляемость на работе, временами резкую слабость че­рез 15 минут после еды продолжительностью 10-20 минут, иногда через час после приема пищи также возникала резкая слабость, сопровождающаяся дрожью в руках и ногах и чувством голода. Слабость проходила после любой еды. За последние 3 месяца стал худеть (потерял в весе 5 кг), быстрее устает на работе, приходя домой сразу ложится в постель, снизился аппетит, беспокоит чув­ство тяжести в левом подреберье после еды. Какие дополнительные методы исследования надо предпринять данному больному для уточнения диагноза? Ваш предположительный диагноз? Тактика при уточнении диагноза?

Ответы к ситуационным задачам

1. У больного 35 лет после ушивания прободной язвы 12-перст­ной кишки развился субкомпенсированный стеноз привратника. Больному показано оперативное лечение после предоперацион­ной подготовки (ежедневные промывания желудка перед сном годовым раствором, инфузионная терапия: 10% р-р глюкозы до 1,5 л, инсулин 36 ед., КСl в 10% р-ре добавлять в каждую 500 мл порцию глюкозы по 20-30 мл, витамины В₁ и В₆, аскорбиновая кислота до 10 мл 5% р-р, альбумин, протеин, гидролизаты белков аминокислотные смеси до 1 л в сутки, р-р Рингер-Локка - 500 мл. Энтерально - жидкая протертая пища. Операция - проксимальная селективная ваготомия с пилоропластикой типа Финнея.

2. У больного 23 лет после резекции желудка развился средней степени тяжести демпинг-синдром. Лечение вначале консерватив­ное: частое дробное питание с ограничением легко усвояемой пищи и большим количеством белков, не менее 180 г в сутки, ретаболил 1мл в 7-10 дней, парентерально белковые гидролизаты, аминокислотные смеси, внутрь при симпатоадреналовом характере демпинг-синдрома резерпин, валокордин, триоксазин; при вагоинсулярном кризе - белоид, супрастин. При безуспешности консерва­тивной терапии гастроеюнодуоденопластика.

3. У больного после резекции желудка развилась пептическая язва анастомоза, осложненная кровотечением и тяжелой формой демпинг-синдрома. Учитывая быстроту развития пептической яз­вы, сопровождающейся высокой кислотностью, можно думать о синдроме Золлпнгер-Эллисона. Больному показано оперативное лечение: удаление опухоли Золлингер-Эллисона, суб- или лучше тотальная гастрэктомия с 2-сторонней стволовой ваготомией и эзофагоеюнодуеденопластикой.

4. У больного 32 лет после резекции по Рейхель-Полия развил­ся острый синдром приводящей петли, сопровождающийся отечной формой острого панкреатита, при безуспешности консервативной терапии (дренирование приводящей петли через носожелудочный зонд, поясничные новокаиновые блокады, парентеральная инфу­зионная терапия, обеспечивающая высококалорийное питание - не менее 3,5 тыс. калорий, медикаментозная - церукал подкожно и электростимуляция моторной функции желудка и 12-перстной кишки), еюнодуоденостомия или анастомоз типа Ру.

5. У больного 40 лет через 4 года после двухсторонней стволо­вой ваготомип с пилоропластикой Гейнике-Микулича, вероятно, рецидивировала язва полиродуодекальной области. При безуспеш­ности консервативной противоязвенной терапии показана резекция желудка.

6. У больного 45 лет через 15 лет после резекции желудка по поводу язвенной болезни, вероятно, возник рак культи желудка на фоне легкой степени демпинг-синдрома. Больному показано опе­ративное лечение (после уточнения диагноза методом фиброгастроскопии и биопсии) - гастроэктомия с эзофагоеюнодуо-денопластикой. При наличии метастазов в печени, забрюшинных лимфо­узлах - паллиативная операция гастроэнтеростомия с брауновским межкишечным соустьем при наличии стеноза в области гас-троэнтероанастомоза.