Пример формулировки диагноза

При формулировке диагноза в каждом конкретном случае следует выделять форму реактивного артрита (урогенитальная, постэнтероколитическая), характер процесса (первичный, возвратный), вариант течения (острое, затяжное, хроническое), клинико-морфологическую характеристику поражения мочеполовых органов (уретрит, эпидидимит, баланопостит, простатит, цервицит, эндометрит, сальпингит), органа зрения (конъюнктивит, острый передний увеит), опорно-двигательного аппарата (моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилит, энтезопатии), рентгенологическую характеристику артрита (по Штейнброкеру), сакроилеита (по Келлгрену или Дейлу), спондилита (синдесмофиты, параспинальные оссификаты, анкилоз межпозвонковых суставов), степень активности и функциональную активность.

Лечение

Основу терапии реактивных артритов составляют антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты из группы цитостатиков.

В отношении антибактериальной терапии существуют различные точки зрения. При постэнтероколитических вариантах заболевания антибиотики не влияют на длительность и течение заболевания, что, вероятно, связано с быстрой элиминацией возбудителя. В последних исследованиях была доказана целесообразность раннего назначения антибактериальных препаратов при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией. И хотя убедительных данных о влиянии антибиотиков на течение суставного синдрома не получено, тем не менее доказано, что при полной элиминации хламидий реже развиваются хронические варианты течения заболевания.

Санация организма от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. Это связано как с особенностями поражения (воспалительный процесс не ограничивается уретрой), так и биологическими особенностями возбудителя. Хламидии имеют две формы существования в виде элементарных телец, находящихся внеклеточно длительное время в состояние покоя, и ретикулярных телец, ответственных за репродукцию и цитопатический эффект. При неадекватной антибактериальной терапии ретикулярные тельца могут превращаться в промежуточные L-формы (протопласты), которые по сравнению с элементарными тельцами имеют меньшие размеры и не чувствительны к действию антибиотиков, что является причиной персистирующего течения инфекционного процесса.

При реактивном артрите хламидийной этиологии применяются антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин по 0,3 г/сутки. Из группы макролидов эффективны азитромицин 0,5-1,0 г/сутки, из фторхинолонов - ципрофлоксацин 1,5 г/сутки, офлоксацин 0,6 г/сутки, ломефлоксацин 0,8 г/сутки, пефлоксацин 0,8 г/сутки. Применение антибиотиков из группы пенициллинов при реактивном артрите хламидийной этиологии противопоказано, так как они могут способствовать переводу хламидий в L-формы. Антибиотики следует принимать длительно (не менее 28 дней), поскольку 10-15-дневные курсы часто оказываются неэффективными и способствуют переходу в затяжное течение заболевания. Для исключения рецидивов урогенитальных реактивных артритов, которые могут быть обусловлены и реинфицированием, необходимо назначать антибактериальную терапию и половым партнерам, даже при наличии у них отрицательных результатов на хламидиоз.

Основными средствами, применяемыми для купирования суставного синдрома (артрита, синовита, энтезита и др.), являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

В практической работе в настоящее время широко используются неселективные НПВП - диклофенак, кетопрофен, напроксен и др. Создание нового класса НПВП - селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми у неселективных НПВП при одновременно более низкой токсичности в отношении почек. В настоящее время широко применяются мелоксикам, целекоксиб, нимесулид, и др.

Одним из наиболее известных и изученных НПВП является мелоксикам - селективный ЦОГ-2 ингибитор. Данные многочисленных зарубежных и отечественных клинических исследований свидетельствуют о сравнимой эффективности, но при этом гораздо более высокой гастроинтестинальной и кардиоваскулярной безопасности мелоксикамав сравнении с традиционными НПВП. Препарат также отличается минимальным неблагоприятным воздействием на печень.

Согласно данным, представленным Rainsford K.D. и соавт, мелоксикам в терапевтической концентрации не увеличивает синтез провоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ)-1 в культуре хондроцитов и не оказывает ингибирующего влияния на образование протеогликана, что позволяет отнести его к препаратам с потенциально структурно-модифицирующим действием (Цветкова Е.Я. и соавт., 2007).

Фармакокинетика мелоксиками позволяет принимать его 1 раз в сутки, что способствует повышению у пациентов приверженности лечению.

Наиболее эффективной зарекомендовала себя схема «ступенчатой» терапии мелоксикамом: ежедневно в течение 3-6 дней - внутримышечные инъекции (15 мг - 1,5 мл), с последующим переходом на пероральный прием в течение последующих 10-20 дней по 1 таблетке 15 мг 1 раз в сутки.

При высокой активности реактивного артрита и системных проявлениях заболевания, при недостаточной эффективности НПВП больным показано назначение глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона внутрь, не более 10 мг/сутки).

При длительно сохраняющейся клинико-лабораторной активности реактивного артрита (хронизации процесса), протекающего с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела, лимфоаденопатия, анемия, поражение глаз, и др.), развитием рефрактерности к проводимому лечению, в комплексную терапию включают базисные препараты, способные модифицировать течение заболевания (уменьшить выраженность суставного синдрома), и индуцировать ремиссию реактивного артрита. Базисные препараты обладают кумулятивным действием и их лечебный эффект развивается спустя 2-6 месяцев от начала терапии.

Наиболее широко для лечения реактивных артритов используют салазопроизводные - сульфасалазин (салазопиридазин), обладающий антибактериальным и иммуномодулирующим эффектом. Начальная доза препарата составляет 0,5 г/сутки. В последующем ее увеличивают до 2-3 г/сутки; минимальный курс лечения составляет 6-8 месяцев. Используют также цитотоксические препараты - метотрексат 7,5-15 мг в неделю, азатиоприн по 100-150 мг/сутки. При наличии кожно-слизистых поражений у больных реактивным артритом предпочтение отдается метотрексату. Препараты хинолинового ряда (делагил 0,25 мг/сутки, плаквенил 0,2 г/сутки) для лечения больных реактивным артритом используются значительно реже из-за их невысокой эффективности.

В последнее время при резистентных к терапии вариантах реактивных артритов используют ингибиторы ФНО-a - инфликсимаб. Биологические агенты способствуют разрешению не только артрита периферических суставов и спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого переднего увеита.

При достижении ремиссии заболевания базисный препарат не отменяют, а производят коррекцию дозы в сторону уменьшения (общая длительность терапии составляет многие месяцы, а иногда и годы). При неэффективности монотерапии возможна комбинация базисных средств с различными механизмами действия, например: сульфасалазин и плаквенил, метотрексат и сульфасалазин и др. При приеме базисных препаратов возможно развитие побочных эффектов (лейко- и тромбоцитопении, частые бактериальные и вирусные инфекции и др.), в связи с чем такие больные нуждаются в тщательном мониторинге.

При высокой клинико-лабораторной активности заболевания, тромбоцитозе, недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии показано использование методов экстракорпоральной детоксикации– плазмафереза, в том числе обменного, тромбоцитафереза, плазма- и криоплазмосорбции, гемосорбции. Выполняются 3-4 процедуры с интервалом в 3-5 дней.

Местная терапия

При доминировании в клинической картине реактивного артрита моно- и/или олигоартрита важное значение приобретает местная терапия. Внутрисуставное и периартикулярное введение глюкокортикостероидов оказывает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с пероральным приемом. Перед внутрисуставным введением глюкокортикостероидов в пораженный сустав (дипроспан по 1 мл в коленные суставы, по 0,5 мл в голеностопные и лучезапястные суставы) проводят при необходимости удаление синовиальной жидкости с ее последующим лабораторным исследованием. Возможно введение глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы под контролем КТ.

При энтезопатиях, которые у больных реактивным артритом часто отличаются упорным течением, консервативное лечение заключается в ограничении физических нагрузок, применении НПВП, локальном применении глюкокортикостероидов, мазей, гелей, а также физиотерапевтических процедур. Инъекции дипроспана проводятся периартикулярно в наиболее болезненную точку, определяемую пальпаторно, или в область максимальной припухлости (избегать попадания иглы в ахиллово сухожилие!).

При стихании воспалительных явлений назначаются физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, магнитолазеротерапия, фонофорез гидрокортизона, диатермия, УФО, парафиновые и озокеритовые аппликации на область пораженных суставов), массаж и лечебная гимнастика. При хронических формах РеА больные нередко нуждаются в длительной реабилитационной терапии.