Показания для проведения пульс-терапии

Показаниями к проведению пульс-терапии при СКВ являются тяжелые, а также прогностически неблагоприятные проявления СКВ:

· активные формы волчаночного нефрита;

· гематологические нарушения: выраженная аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения;

· поражения центральной нервной системы (васкулиты, судорожный синдром, менингоэнцефалиты, миелопатии).

Активный волчаночный нефрит является одним из основных показаний к проведению интенсивной терапии. Применение 3-х дневной пульс-терапии метипредом (преднизолоном) в сочетании с пероральным приемом глюкокортикоидных гормонов в дозе 0,75-1,0 мг/кг на ранних ста­диях болезни, обычно приводит к быстрому, значительному и длительному (до нескольких лет) улучшению при минимальных морфологических изменениях почечной ткани.

При других морфологических вариантах гломерулонефрита в большинстве случаев эффект бывает нестабильным и наиболее оптимальным методом лечения таких больных является программное применение метипреда (преднизолона) и циклофосфамида по стандартной схеме.

В настоящее время сформулированы понятия об индукционной и поддерживающей терапии волчаночного нефрита. Индукционная терапиянаправлена на снижение протеинурии и улучшение почечной функции, как наиболее частых маркеров эффективности лечения. Индукционная фаза продолжается 6 месяцев. Традиционно в качестве индукционной терапии используется циклофосфамид. В поддерживающую фазу желательно назначение менее токсичных альтернативных препаратов: азатиоприна или микофенолата мофетила (ММФ); при невозможности применять эти препараты для поддержифающей терапии волчаночного нефрита продолжают использовать циклофосфамид. Ежемесячные инфузии ударных доз метипреда и циклофосфамида на сегодняшний день остаются эффективным методом лечения диффузно-пролиферативного волчаночного нефри­та. Основные проблемы программной терапии циклофосфамидом связаны с развитием побочных эффектов.

Частота и длительность назначения инфузий циклофосфамида и метипреда у больных с прогрессирующим волчаночным нефритом может варьировать. Обычно ежемесячные инфузии 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфамида проводятся в течение 6 месяцев и далее ежеквартально в течение 2-х лет. Длительность программы и кратность инфузий зависит от скорости достижения стойкого эффекта, в первую очередь, нормализации азотвыделительной функции почек и артериального давления.

При неэффективности данной терапии можно добавлять к лечению азатиоприн 50 - 100 мг в день или вместо циклофосфамида использовать мофетила микофенолата (ММФ) - терапевтическая доза ММФ составляет 2-3 г/день, поддерживающая - 1-2 г/день. ММФ благодаря цитостатической, а не цитотоксической активности реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн и циклофосфамид.

В случае развития тяжелых, торпидных к лечению гематологических нарушений, когда 3-дневная пульс-терапии метипредом (преднизолоном) в сочетании с пероральным приемом глюкокортикоидов в дозе 1 мг/кг массы тела не приводит к клиническому улучшению, в терапию необходимо включить один из нижеуказанных препаратов:

· азатиоприн 100 - 150 мг/день (из расчета 2-3 мг/кг/ день);

· циклофосфамид внутрь 150 - 200 мг/день или внутривенно 800 - 1000 мг (из расчета 0,75 - 1,0 г/м²) 1 раз в 3 - 4 недели;

· иммуноглобулин внутривенно по 0,5 г/кг массы тела 3-5 дней подряд.

ММФ также может быть эффективен в отношении рефрактерных к лечению тромбоцитопении, поражений кожи, неконтролируемой активности, легочного альвеолита. При неэффективном лечении тромбоцитопении, а также волчаночного нефрита с нефротическим синдромом (морфологический вариант – мембранозный гломерулонефрит) возможно назначение циклоспорина А в дозе 3 - 5 мг/кг в сутки. Но данный препарат уступает ММФ по эффективности и более часто вызывает развитие побочных реакций.

При тяжелом поражении нервной системы в случае неэффективности традиционной 3-дневной пульс-терапии , пульс-терапия метипредом может продолжаться еще в течение 2-х дней. В этих случаях также эффективно применение плазмафереза.

Пульс-терапия может применяться при менее тяжелых симптомах СКВ: при наличии поражения суставов, мышц, кожи, серозных оболочек, миокарда, эритематозного поражения кожи, лихорадки. Эти клинические проявления могут полностью купироваться при проведении 3-дневной "классической" пульс-терапии. В ряде случаев эффективно назначение уменьшенных доз 250 - 500 мг в день. Как правило, достижение полноценно­го эффекта пульс-терапии у этих больных предотвращает длительное применение преднизолона в больших дозах, в силу чего существенно уменьшает частоту побочных явлений глюкокортикоидной терапии.

Течение СКВ может серьезно осложниться развитием ситуаций, непосредственно угрожающих жизни пациентов. Критические состояния, как правило, наблюдаются при развитии следующих синдромов:

1. Геморрагический альвеолит.

2. Цитопенический криз с развитием глубокой тромбоцитопении
(менее 23*10/⁹л) и анемии (гемоглобин менее 70 г/л).

3. Поперечный миелит.

4. Судорожные припадки.

5. Энцефалопатия с развитием комы.

6. Прогрессирование нефротического синдрома с быстрым развити­ем олиго- и анурии.

При развитии критических состояний для проведения пульс-терапии, как правило, используются большие дозы метипреда и циклофосфамида. При установлении критического состояния необходимо проводить пульс-терапию метипредом в комбинации с циклофосфамидом. Пульс-терапию обычно проводят в течение 3 - 5 дней (суммарная доза циклофосфамида до 2 г) или более, вплоть до купирования ситуации, угрожающей жизни. При поперечном миелите, мозговой коме, тромбоцитопении, альвеолите эффективность терапии повышается при синхронизации пульс-терапии метипредом и циклофосфамидом с процедурами плазмафереза. В ряде случаев после завершения синхронной интенсивной терапии целесообразно использовать инфузии внутривенного иммуноглобулина (0,3 - 0,5 г/кг) в течение 1-5 дней.