Регуляторная апраксия

Возникает при поражении префронтальной конвекситальной области мозга.

Основной дефект, который возникает при этой форме - нарушение программирования движений, контроля и регуляции движений и действий.

Основные симптомы:

1. Моторные шаблоны и стереотипы вместо выполнения полноценного движения.

2. Эхопроксии. Больной начинает выполнять программу действий не полностью, а с последнего элемента. Ребро-ладонь-кулак - больной может начинать с последнего - кулак.

3. Системные персеверации. Персеверирует не отдельно движение, а целая программа. После того, как больного просили рисовать круг, больной рисует крест окружностями, т.е. использует предыдущую программу. После того, как больной рисовал цифру 2, он рисует треугольник двойками.

Нарушение программирования - т.е. у больного не выстраивается общей программы выполнения определенной последовательности действий.

4. Нарушение контроля за выполнением. Больной выполняет неправильно задание, но не осуществляет контроль, т.е. не сравнивает то, что он делает с тем, что ему предписывалось делать.

5. Нарушение регуляции. Если больной соглашается, что задание выполнено неправильно, то он не переходит к выполнению правильного задания.

Таким образом, рассмотрено 4 основные формы апраксии, которые возникают при корковом поражении головного мозга. Все эти 4 формы возникают как при поражении задних, так и передних отделов мозга.

Когда мы рассматривали формы апраксии мы видим транскортикальные связи, т.е. горизонтальные связи. Но любой психический процесс опирается не только на совместную работу разных зон мозга, но и на взаимодействии коры и подкорковых образований. Какова роль подкорковых образований в образовании движений?

Система построения движений по Бернштейну, который наиболее детально рассмотрел структуру психического процесса с точки зрения иерархической организации.

Основные постулаты, которые введены Бернштейном для описания двигательного акта:

1. Принцип сенсорной коррекции или обратной связи. В соответствии с этим принципом ни один двигательный акт невозможен без постоянной сигнализации с периферии о том, как он протекает.

2. Принцип афферентационных ансамблей. В соответствии с этим принципом каждому движению соответствует собственное сенсорное поле - та информация, которая идет от разных органов чувств. Таким образом , каждому движению соответствует собственный набор афферентов.

3. Принцип иерархии уровней мозга. Поскольку каждое движение имеет собственный набор афферентов, то эти афференты должны объединяться полноценном двигательном акте каким-то образом и этот какой-то образ носит название ведущих афферентов. То есть определенный афферентный ансамбль является ведущим для одних типов движений, другой для других, а поскольку в построении движений Бернштейн выделяет 5 уровней построения движений, а в построении движений участвуют все уровни, то для разных типов движений разные уровни могут становиться ведущими при том, что остальные уровни выступают как обязательные, но фоновые.

Таким образом, выстраивается иерархия построения движений в любом двигательном акте: ведущие уровни и фоновые уровни.

Понятие рефлекторного кольца. При выполнении любого движения информация о том, как выполняется движение становится стимулом для нового движения и т.д.

Уровни построения движений.

А. Субкортикальный, т.е. находящийся ниже коры уровень, носит название руброспинального уровня. Субстрат - это спинной мозг и нижние отделы мозжечка. Что является ведущей афферентацией для этого уровня. Проприоцептивная чувствительность (информация от мышц и сухожилий), протопатическая чувствительность (не дифференцированная, общая чувствительность). Этот уровень обеспечивает поддержание мышечного тонуса. Готовность к выполнению определенных действий. Этот же уровень обеспечивает вибрационные, ритмические действия, например, обмахивание веером. Он же обеспечивает удержание позы. Таким образом, основная функция этого уровня - это создание фон для выполнения различных движений и действий. Этот уровень редко выступает ведущим в иерархии построения движений.

Нарушение работы этого уровня: нарушение тонуса - дистонии, треморы - непроизвольные дрожательные движения.

В. Носит название таламопаллидарного. Уровень синергий и штампов. Субстратом являются подкорковые ядра, в частности зрительные бугры. Ведущей афферентацией для этого уровня является проприорецептика, но она включает уже новые компоненты, а именно суставно-угловые. Это означает, что на этом уровне важным становится то, как расположены части тела относительно друг друга. Кроме этого сюда добавляется эпикритическая чувствительность, уже более тонко дифференцированная чувствительность - это прикосновения, болевая чувствительность. Таким образом - это уровень афферентации со всего собственного тела. Этот уровень обеспечивает мышечные синергии, т.е. содружественные движения разный частей тела. В содружественные движения вовлекаются разные группы мышц, которые находятся в разных частях тела. Также он обеспечивает правильное чередование движений, а именно двигательные штампы, например, ходьба человека. Этот уровень тоже является фоновым для выполнения самостоятельных действий. Нарушения этого уровня приводят к диссенергиям, т.е. к нарушениям содружественных движений, которые могут идти по двум типам: по типу гипофункции (когда из слаженного ансамбля движений выпадают отдельные нужные движения) и по типу гиперфункции (кггдавплатаются лишние, ненужные движения. Пример: паркинсонизм.

С. Пирамидно-стриальный уровень. По содержанию: уровень пространственного поля. Субстратом являются гигантские пирамидные поля моторной зоны коры и полосатое тело. Ведущей афферентацией для этого уровня, т.е. той информацией на основе, которой строится движение является синтетические пространственное поле, которое включает в себя информацию с разных анализаторных систем. Т.е. здесь появляются рецепторы, которые передают информацию относительно того, что находится вне тела. Обеспечивает этот уровень целевые движения, т.е. движения, имеющие целевой характер. Движения этого уровня: несут, давят, рвут, забивают и т.д., т.е. все те движения, в котором есть конкретная точка, в которую направлено это движение.Таким образом, основные группы движений - ходьба, бег, плаванье, игра на музыкальных инструментах, перемещение вещей в пространстве, метание, жонглирование и т.д.

Нарушения этого уровня носят название дистаксий или атаксий, т.е. нарушение координации.

D. Теменно-премоторный уровень или уровень действий. Субстратом является кора - теменная или премоторная области. Ведущая афферентация на этом уровне поступает от предмета (не как геометрическая форма, а как смысловой образ, в отношении которого строится действие). Ибо предмет заставляет выполнять действие определенным образом.

Нарушения этого уровня приводят к апраксиям.

Е. Субстратом предполагаются лобные доли мозга. Этот уровень должен обеспечивать символические или условные смысловые действия. Это как бы уровень создания мотива двигательного акта. Нарушения этого уровня должны выражаться в системных персеверациях. Это уровень создания программы действия, двигательного акта, который состоит из ряда составляющих его компонента.

Таким уровнем мы видим сочетание нескольких уровней, которые необходимы для участия в движении.

Как эти уровни взаимодействуют между собой?

Например, письмо:

а. Создание тонуса для письма

в. Двигательная колебательная синергия.

с. Положение пера относительно той поверхности на которой пишут.

d. Буква выступает тем предметом, который необходимо сделать в процессе письма. Каждая буква имеет свое собственное начертание. Это написание буквы и задает этот уровень.

e. Фонетика, орфографическая перешифровка. Перешифровка мысли в слово.

Таким образом, все уровни взаимодействуют между собой в любом психическом процессе. Если мы посмотрим с точки зрения иерархии построения движений то мы видим, что не только 4 формы апраксии являются теми нарушениями, при которых появляется нарушение движений и действий. Целый ряд подкорковых структур также включается в движение, обеспечивая различные его стороны: тонус, синергии, целевой характер действия и, наконец, только на корковом уровне включаются такие компоненты построения двигательного акта как предметность двигательного акта и смысловое содержание двигательного акта. Таким образом, мы видим, что функциональная система включает в себя ряд подкорковых уровней и ряд корковых структур.

 

Тема 9. Нарушения памяти

Память—это психическая функция, которая обеспе­чивает фиксацию (рецепцию, импрегнацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение (репродукцию) различ­ных впечатлений, дает возможность копить информацию и пользоваться прежним опытом. Существует, кроме то­го, особый механизм памяти — импринтинг (запечатление), включающийся вскоре после рождения и фикси­рующий объекты первой, наиболее прочной привязаннос­ти. Можно говорить также о таком процессе памяти, как забывание, закономерности которого изучены в психо­логии.

Различают непроизвольную и произвольную память. В первом случае запоминание сопровождает деятель­ность человека и не связано со специальным намерени­ем запомнить что-либо. Произвольное запоминание свя­зано с предварительной установкой на запоминание. Оно наиболее продуктивно и лежит в основе всякого обу­чения, но требует соблюдения специальных условий (ос­мысливание запоминаемого материала, предельное вни­мание и сосредоточенность).

Хотя эта (классическая) классификация процессов памяти в настоящее время еще остается в силе, она нуждается в существенном дополнении по ряду очень важных вопросов.

а) Последовательность кодирования информации.

б) Взаимодействие между кратковременной и долговременной памятью.

в) Роль внимания.

г) Кратковременная память

д) Семантическая и эпизодическая (или автобиографическая) память.

е)Декларативная (эксплицитная) и недекларативная (имплицитная) память.

ж) Самые важные из известных на сегодняшний день нейроанатомических коррелятов декларативной памяти гиппокамп, примыкающие к нему области в ме­диальных височных долях мозга и различные центральные области таламуса.

Функции памяти и их нарушения

Каждая функция памяти (независимо от того, идет ли речь о кратковременной или долговременной, визуальной, семантической или эпизодической памяти) может быть сведена к трем компонентам. Речь идет о точности сохранения или коди­рования информации, об эффективности процессов поиска и о тех структурно-функ­циональных особенностях (как, например, вид связи и активации), которые действу­ют между кодами. Или, проще говоря, сохранение, поиск и связь — это три важней­ших параметра памяти человека. Поэтому неудивительно что подобное деление на три элемента присутствует и в классификации различные методов проверки памяти. Функциональная возможность каждого из этих трех компонентов может понизиться под воздействием специфических факторов. Если при наличии таких факторов речь идет о не отклоняющихся от нормы или «повседневных феноменах, то говорят о «забывании». Но если речь идет о влияниях, обусловленные болезнью (таких, как, например, отравления; изменения, обусловленные нарушения ми обмена веществ; шоковые состояния или распад, вызванный деменцией), тогда; с полным правом можно употреблять термин «нарушение памяти».

Нарушения памяти как причина других психических заболеваний

В основании же боль­шой группы диссоциативных амнезий лежат, по всей вероятности, совершено иные причины. Сопоставление обеих форм амнезии обнаруживает в первую очередь два явных различия: 1) тот факт, что амнезии типа А характеризуются очень специфиче­скими и высокоизбирательными выпадениями функций; в то время как для амнезий типа В следует допустить не только очень диффузные, но и очень гетерогенные при­чины (шок, эмоциональные изменения, воздействия наркотиков, гипноз, нарушения в рамках «множественной личности», психозы); и 2) наблюдение, что амнезии типа А имеют центральное значение в рамках неврологических симптомов, в то время как амнезии типа В играют большую роль в первую очередь в рамках психических нарушений. Поэтому не удивительно, что значительные изменения личности можно на­блюдать в первую очередь при амнезиях типа В, а не при амнезиях типа А.

Считается доказанным, что симптоматику антероградной амнезии вызывают билате­ральные и возникающие одновременно расстройства в гиппокампальной формации (ср. Gazzaniga, 1995; Squire, 1992; Squire, Knowlton&Musen, 1993). Главный аргумент состоит в том, что определенные участки лимбической систе­мы — прежде всего гиппокампальная формация — отвечают за относительно специ­фические нарушения, свойственные антероградной амнезии. Так, например, амнезии, возникающие в рамках тяжелых случаев деменции, вызываются скорее (частичной) потерей коркового вещества, чем избирательным повреждением лимбической системы. Патологические изменения в обла­сти лангитюдных структур приводят не только к нарушению жизненно важных функ­ций (например, к нарушению эмоционального равновесия или к изменению уровня активации и внимания), но и к изменению активности коры головного мозга, которое, в свою очередь, приводит к ошибкам в регуляции процесса поиска и к диссоциативным процессам. Поэтому следует ожидать, что правильное понимание причин диссоциативных процессов в существенной степени зависит от правильного понимания взаимодействия лонгитюдных и кортикальных структур.

Психопатология памяти

Расстройства памяти проявляются нарушениями за­поминания, хранения, забывания и воспроизведения различных сведений и личного опыта. Различают коли­чественные нарушения, выражающиеся ослаблением, выпадением или усилением следов памяти, и качествен­ные нарушения (парамнезии), при которых наблюдают­ся ложные воспоминания, смешение прошлого

Количественные нарушения памяти включают амне­зию, гипермнезию и гипомнезию.

Амнезия. Выпадение памяти на разные сведения, на­выки либо на тот или иной промежуток времени. Раз­личают следующие виды амнезии.

Прогрессирующая амнезия. Постепенно нарастающее и далеко идущее опустошение памяти.

Ретроградная амнезия. Выпадение памяти на собы­тия, которые предшествовали состоянию измененного соз­нания, грубо органическому повреждению головного моз­га, гипоксии (например, самоповешание), развитию ост­рого психотического синдрома.

Антероградная амнезия. Утрата воспоминаний о со­бытиях, непосредственно следующих за окончанием бес­сознательного состояния или другого явного расстройст­ва психики. Амнезия может распространяться на значи­тельные промежутки времени, достигающие нескольких дней, месяцев, возможно, лет.

Конградная амнезия. Выпадение памяти о событиях в окружающем и о собственном самочувствии на период нарушенного сознания. Амнезия может быть полной или тотальной, что характерно для сумеречного помрачения сознания, аменции, выраженной оглушенности. Частичная или фрагментарная амнезия обычно сопутствует делириозному, онейроидному помрачению сознания, легкойоглушенности. Выпадение памяти выявляется сразу по выходу из болезненного состояния либо наступает спус­тя некоторое время—отставленная или ретардированная амнезия.

Алкогольная амнезия. Выпадение памяти на события, приуроченные к опьянению больных алкоголизмом. От­четливых нарушений сознания в забытом периоде вре­мени не наблюдается (Короленко, 1973).

Систематизированные (системные) амнезии. Выпаде­ние специализированных видов памяти (на лица, цвета, запахи, символы, навыки). К данному виду амнезии от­носятся нарушения типа афазии, агнозии, апраксии. Моторная (экспрессивная) афазия характеризу­ется затруднениями в словесном выражении мыслей..

Агнозия. Нарушение узнавания предметов. При опти­ческой агнозии предметы не узнаются, возможно, изза выпадения адекватных программ исследовательских дей­ствий (ощупывающих движений глаз.) Зрение и цветовосприятие не страдают. Нарушение узнавания может касаться символов (букв, цифр), рисунков, геометричес­ких фигур.

Апраксии. Выпадение моторных навыков (действий с предметами, жестов, выразительных актов, способно­сти подражать действиям окружающих и выполнять дви­жения по просьбам извне). При моторной апраксии пациент забывает характер действий, требуемых для вы­полнения задания. При идеаторной апраксии стра­дает план, последовательность действий, которые нужно выполнить для достижения цели. Конструктивная апраксия проявляется в том, что пациент не может из отдельных элементов или частей воссоздать нужную це­лостную структуру (составить фигуру, орнамент и др ).

Диагностика

Методы проверки мнемической функции можно разде­лить на 3 группы: тесты на узнавание, воспроизведение и ассоциативные тесты. Тест на узнавание проверяет в первую очередь точность сохранения информации; тест на воспроизведение — эффективность поисковых процессов, а ассоциативный тест — связь между содержаниями памяти.

Тесты на узнавание и воспроизведение различаются способом тестирования подле­жащего запоминанию материала. От испытуемо­го могут потребовать или воспроизвести запоминаемый материал, или узнать его сре­ди множества другого материала.В первом случае говорят о функции воспроизведения {Recall), во втором — о функции узнавания {Recognition).

Ассоциативные тесты представляют собой очень гетерогенную группу. Их общий признак заключается в том, что проверяются особенности связей между содержания­ми памяти. Самый старый с исторической точки зрения пример — задания на парные ассоциации, которые можно рассматривать и как смешанную форму, включающую в себя отдельные черты как заданий на воспроизведение, так и заданий на узнавание. Здесь испытуемые получают задание запомнить пару пунктов. При тестировании ис­пытуемому предлагается в ответ на называние одного из пунктов воспроизвести или вызвать по какой-либо ассоциации соответствующий ему другой пункт. С помощью таких заданий пытаются определить прочность ассоциаций между двумя пунктами. К этой группе тестов относятся и семантические задания на конгруэнтность и решение,

Методики, используемые для исследования памяти

1. Десять слов. Испытуемому зачитывают десять одно­двухсложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз. Дан­ные вносят в таблицу. Спустя 20-30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции. (Например: лес.хлеб. стол. окно, носи. брит. гриб, конь. игла. мед.). Или: гора, роза.кошка, часы, вино. пальто. книга. окно. пила).

2. Пиктограммы. Этот метод предложен А. Р. Лурией. Испыту­емый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем по­вторить их через 20-30 минут. При анализе запоминания важно обра­тить внимание на то.сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно, никак. Модификацией этого же задания может слу­жить тест А Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор предмета, сюжета из предложенных готовых картинок Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени сложности. Использовать методику можно для исследования памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.

3. Воспроизведение рассказов. Испытуемому читают рассказ он воспринимает его на слух или читает рассказ сам. Затем он воспроиз­водит рассказ устно или записывает. Психолог при анализе учитывает все ли смысловые звенья воспроизведены, что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наи­более предпочтительны рассказы: "Галка и голуби". "Муравей и голуб­ка". "Логика"¹, "Колумбово яйцо". "Вечный король" и др.

4. Исследование зрительной ретенции (тест А. Л. Бентона). Ис­пользуется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 кар­точек равной сложности, в двух - по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводит­ся в сравнении со специальными таблицами Бентона. с помощью этого теста можно получить дополнительные данные, свидетельствующие об органическом заболевании головного мозга.

 

Тема 10. Расстройства (патология) мышления и речи. Факторы расстройств мышления и речи.

Мышление является высшим познавательным процессом. Мышле­нием называется психический процесс отражения общих свойств пред­метов и явлений в их существенных закономерных связях и отношени­ях. Мышление человека, отражая действительность, исходит из обобщен­ного опыта, накопленного всей историей человечества. Будучи более сложной формой, чем элементарные психические процессы типа ощу­щений и восприятий, мышление характеризуется такими признаками, как обобщенность и опосредованность отражения.

Содержательными компонентами мышления являются понятия, то есть отражение в мышлении человека общих и существенных свойств предметов и явлений действительности. Любое понятие характеризует­ся содержанием как совокупностью существенных признаков и объемов, количеством объектов, имеющих существенные признаки, обобщенные в понятии. Понятие отличается от представления тем, что выражает мысль в слове и отражает существенные свойства, а представления вы­ражаются образом, в котором могут сохраняться и конкретные и несу­щественные признаки предметов и явлений. Понятия носят характер всеобщности, так как являются результатом познавательной деятельно­сти человечества. Понятия связываются в суждения, выраженные не одним словом, а целым предложением.

Операциональными компонентами мышления являются анализ, синтез, сравнение, абстрагирование, обобщение, классификация и си­стематизация. Благодаря анализу происходит разделение целого на части и выделение отдельных признаков предметов. Синтез же соеди­няет эти части в целое. Сходство и различие устанавливается при срав­нении. Абстрагированием достигается выделение одних признаков и отвлечение от других, а обобщением - объединение объектов по их су­щественным признакам, функцией классификации является разде­ление и последующее объединение предметов по каким-либо призна­кам, а систематизация - обеспечение разделения и последующего объединения групп и классов, объектов и явлений.

Виды мышления:

· Наглядно-действенное мышление.

· Наглядно-образное мышление.

· Образное мышление.

· Творческое мышление.

· Аутистическое мышление.

· Пралогическое мышление.

· Религиозное мышление.

· Эгоцентрическое мышление.