ПРИНЦИПЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА, ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Целью ортодонтического лечения детей с расщелинами верхней губы и неба является нормализация окклюзии зубных рядов, устранение деформации и недоразвития верхних челюсти, первичной адентии верхних фронтальных зубов, рациональное протезирование, достижение долговременных результатов коррекции прикуса.

Исходя из этого вытекают задачи:

1. Создание условий для оптимального вскармливания ребенка в период

Новорожденности и в грудном возрасте.

2. Нормализация формы и размеров альвеолярного отростка и зубной дуги

верхний челюсти в сагиттальной, трансверзальной и вертикальной плоскостях как до,

так и после операций на верхней губе и небе.

3. Устранений врожденного недоразвития верхней челюсти как до, так и после

операции на губе и небе.

4. Изготовление ортодонтических аппаратов, обеспечивающих оптимальные

условия для заживления ран и формирования тканей в послеоперационном периоде.

5. Контроль за ростом верхней челюсти и обеспечения формирования

ортогнатического прикуса в процессе роста верхней челюсти и лицевого скелета после

хейло- и уранопластики.

6. Устранение аномалий со стороны отдельных зубов.

7. Предупреждения развития вторичных деформаций нижней челюсти и

нижнего зубного ряда.

8. Зубопротезирование по функциональным и эстетическим показаниям.

При лечении зубочелюстной патологии различаются следующие периоды:

1.лечение в период новорожденности;

2.лечение в период временного прикуса;

3.лечение в период сменного прикуса;

4.лечение в период постянного прикуса.

В идеале лечение детей надо начинать с момента выписки из родильного дома до 4 месяцев.После 4,5 месяцев формирмируется зона оссификации и результаты лечения получаются хуже.

Очень часто врачи-педиаторы рекомендуют обтураторы. Наиболее широкое применение нашли «плавающие обтураторы». К сожалению, обтураторы не только не способствуют нормализации положения фрагментов верхней челюсти, а наоборот, постоянным давлением приводят к еще большему увеличению размеров расщелины.

В первое посещение врачом ортодонтом проводится осмотр и обследование.Новорожденному с соблюдение правил асептики слепочной ложкой снимается оттиск с верхней челюстипри помощи эластичной массы.Для предупреждения асфиксии необходимо вызвать громкий плач малыша,во время которого ложка с оттискной массой вводится в полость рта младенцу.Плач ребенка должен продолжаться до момента затвердения оттискной массы,затем оттиск выводится одним конгломератом.

В зависимости от вида,формы и размеров расщелины применяются как аппараты Мак-Нейла,так и преформированные аппараты по методике Симановской-Шаровой.

Аппараты Мак-Нейла применяются для расширения в области боковых фрагментов верхних челюстей при дефиците места для межчелюстной кости. Форму верхней челюсти исправляют в возрасте до трех месяцев пластинкой с винтом ила пружиной Коффина и внеротовыми отростками. При помощи эластичной тяги внеротовые отростки присоединяют к головной шапочке. Винт (винты) или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов (Ф.Я. Хорошилкина, 1999). Метод простот, но работа в полости рта новорожденноготребует определенных навыков..

На наш взгляд, наиболее рациональное решение проблемы нашла Т.В. Шарова (1991). Она считает, что специализированная помощь должна быть организована по принципу неотложной, т.е. до первого кормления. Ребенку изготавливается преформированная пластинка. Для этого получается оттиск с верхней челюсти, отливается гипсовая модель, которую преформируют в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, т.е. стремятся устранить возникшую еще во внутриутробном периоде деформацию. По преформированной модели готовится пластинка, которая репонирует фрагменты небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости.Преформированный аппарат представляет собой единую пластинку,состящую из твердой части(акрил) и мягкой части,каждая из которых несет в себе определенную функцию.Твердая часть пластинки осуществляет: возможное сближение фрагментов верхней челюсти;исключает воздействие языка и соски на расщепленные фрагменты верхней челюсти и расщелину неба.С помощью мягкой части аппарата достигается: постоянная стимуляция зон роста боковых фрагментов;щадящий массаж мягких тканей неба.

Преформированная пластинка фиксируется к эластичной повязке посредством полосок лейкопластыря, проведенных через металлическую петлю, расположенную в переднем отделе аппарата. Т.В.Шарова отмечает, что при сосательных и глотательных движениях возникает функциональная нагрузка, передаваемая через преформированную пластинку на неправильно расположенные и недоразвитые фрагменты верхней челюсти; при этом нормализуется топография последних и стимулируется их рост. Аппаратом ребенок пользуется круглые сутки, исключение составляет время, отведенное для туалета полости рта.Туалет полости рта и аппарата проводится по мере загрязнения,желательно после каждого кормления.Через неделю необходим контрольный осмотр для выявления возможных пролежней, мест травмирования слизистой.

Аппарат носится постоянно и выводится из полости рта только на период туалета полости рта.

Раннее ортодонтическое лечение влияет не только на формирование правильной альвеолярной дуги,но и на ширину расщелины. Оно способствует уменьшению расщелины неба в 1,5 – 2 раза, расщелина превращается в щелевидный дефект,что снижает тяжесть уранопластики.

В случае,если раннее ортодонтическое лечение не проводилось по мере роста ребенка деформации верхних челюстей нарастают.Поэтому задачей ортодонта является максимальное перемещение фрагментов небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости. Для этих целей применяются различные ортодонтические аппараты с винтами, пружинами, пелотами. После велопластики хорошие результаты дает метод Мак-Нила. Для стимуляции роста верхней челюсти изготавливается пластинка с пелотами, обращенными в сторону краев расщелины неба. Данные пелоты, усиливая давление по краям расщелины, вызывают раздражение и рост кости.Как правило, уже во временном прикусе у детей с расщелиной наблюдается опережение роста нижней челюсти. Для его сдерживания применяется подбородочная праща с головной шапочкой. Также в этом возрасте целесообразно применять аппараты Френкеля (FR-III), позиционеры.Приглубоком резцовом перекрытии и вестибулярном наклоне нижних передних зубов( мезиальный прикус) применяют аппарат Брюкля.При дистальном прикусе используют активатор Андре- Зена-Гойпля,пластинки с горизонтальной накусочнойплоскостью.Большинство механических аппаратов изготавливаются с функциональными элементами: пелотами,щитами,с петлями для правильной укладки языка.

При опущении и выстоянии межчелюстной кости вперед,сначала создается место для межчелюстной кости посредством расширяющей пластинки с винтом,а в конце сменного прикуса и в постоянном – несъемного расширяющего аппарата с винтом.После чего изготавливается пластинка с двумя винтами на верхнюю челюсть для постановки межчелюстной кости в правильное положение.Иногда можно использовать лицевую дугу.При лечении открытого прикуса используется разобщающая прикус пластинка в боковых отделах для вколачивания зубов или пластинка с вертикальными петлями.В постоянном прикусе наряду со всеми перпчисленными выше аппаратами при недостаточной силе действия используется несъемная аппаратура:дугаЭнгля с межчелюстной тягой,аппарат Левковича.

Дистопию и другие изменения положения зубов в зубном ряду корректируют при помощи брекет-систем.

В тех случаях,когда возникает несоответствие между размерами альвеолярного отростка и зубами,которые на нем должны быть расположены,приходится идти на удаление зубов,чаще первого премоляра,как наименее ценного и слабого с точки зрения жевательной эффективности.

В.А.Дистель(1993) разработал простой и эффективный метод изготовления позиционера по стандартным моделям. У пациента, которому необходимо изготовить позиционер, определяется сумма ширины коронок четырех верхних резцов,широтный индекс лица, соответственно возрасту подбираются стандартные модели, полученные от детей с совершенно нормальным строением зубочелюстного аппарата, и по ним готовится позиционер.

Врач-ортодонт принимает активное участие в подготовке детей к операциям.Учитывая,что при расщелине верхней губы наблюдается деформация крыла носа целесообразно перед хирургическим вмешательством изготовить формирующий протез, который вводится при операции в ноздрю. Делается это следующим образом. Подбирается здоровый ребенок, имеющий примерно сходную форму ноздри (по здоровой стороне). Снимается оттиск размягченным воском с ноздри той стороны, которая деформирована у нашего пациента. По данному оттиску изготавливается формирующий протез из эластической пластмассы, в котором имеется отверстие для прохождения воздуха. Перед проведением операции хейлопластики обязательно изготовление формирующего аппарата, который может быть в виде пластинки при односторонней расщелине или в виде каппы, охватывающей межчелюстные кости, при двусторонней расщелине. Формирующий аппарат через внеротовые отростки крепится к головной шапочке. Данный аппарат решает две задачи: способствует нормальному формированию губы и препятствует образованию рубцов между губой и альвеолярным отростком.

Нередко при двусторонней расщелине до уранопластики остается смещение межчелюстной кости вперед и вниз.Мощное развитие сошника за счет постоянной стимуляции мышцами языка создает трудности в репозиции межчелюстной кости.При этом происходит смещение верхних челюстей к средней линии,сильнее выраженное в переднем отделеВ.А. Дистель,( 1988) для подготовки таких больных к уранопластике предложил аппарат для репозиции образовавшихся фрагментов при двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба.Аппарат состоит из пластинки, располагающейся на твердом небе (под пластинкой целесообразно создать «шаблонное пространство»), и пластмассовой каппы, располагающейся на межчелюстной кости. На уровне клыков монтируется комбинированный винт под углом 45 градусов к окклюзионной плоскости. Часть винта, действующая в сагиттальной плоскости, находится в максимально раздвинутом состоянии. Для осуществления неравномерного трансверзального перемещения челюстных фрагментов в дистальном участке пластинки вваривается стоп. На первом этапе активируется часть винта, действующая в трансверзальном направлении, с целью создания достаточного места для перемещения межчелюстной кости. Затем с помощью сагиттально действующей части винта репонируется межчелюстная кость.

Непосредственно перед уранопластикой делается защитная пластинка, покрывающая верхние зубы, твердое небо и распространяющаюся на мягкое небо. Снимается оттиск, отливается модель, свод твердого неба до шеек зубов заполняется гипсом. Защитная пластинка формируется из воска, продолжаясь в виде отростка в области мягкого неба. Затем воск заменяется на пластмассу. На операционном столе после окончания уранопластики на свод твердого неба помещается перевязочный материал и одевается защитная пластинка. Пластинкой пациент пользуется в течение послеоперационного периода (примерно три недели) и затем еще 2 месяца после выписки из стационара.. В это время на отросток, идущий в область мягкого неба, наслаивается термопластическая масса (многократно) для постепенного создания правильной формы мягкого неба. При изготовлении защитной пластинки необходимо помнить, что во время уранопластики будет уменьшаться размер ротоглотки, поэтому нужно в этом участке правильно сформировать аппарат и при необходимости проводить его коррекцию.

Уранопластикане устраняет костный дефект твердого неба, его только прикрывают слизисто-надкостничными лоскутами, нередко смещенными со значительным натяжением, что часто приводит к формированию вторичных послеоперационных рубцов, особенно на границе твердого и мягкого неба. Массивные послеоперационные рубцы на небе и в боковых отделах глотки сдерживают рост челюстей и вызывают аномалии прикуса, деформацию и ограничение подвижности мягкого неба. Это и само неполноценное формирование данного участка зубочелюстной системы определяют дальнейшее ортодонтическое и ортопедическое лечение пациентов с врожденной расщелиной. Лечение зависит от конкретной ситуации, имеющейся у пациента. Как правило, в сменном прикусе применяются различные съемные ортодонтические аппараты с дугами, пружинами, винтами, пелотами. В конце сменного прикуса и в постоянном прикусе широкое применение нашли дутовые аппараты с брекет-системой. К сожалению, ортодонтическими методами чаще всего не удается достичь полного восстановления формы и функции жевательного аппарата, что связано с недоразвитием верхних челюстей и удалением зубов во время операции.

Часто ортодонтическое лечение заканчивается косметическим протезированием.