ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА

Одним из важнейших разделов комплексного лечения детей с расщелинами лица и неба является логопедическая помощь. Основные задачи Центра и логопедической службы; выявление детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области в первые дни после рождения; -составление индивидуального плана лечения ребенка в зависимости от формы и вида врожденной патологии, общего состояния и отсутствия или наличия сопутствующих врожденных пороков развития; - Осуществление непосредственно логопедической и других видов помощи ребенку (ортодонтическая, хирургическая, психолого-педагогическая и др.); -полная психологическая и социальная реабилитация лиц с врожденными пороками лица.

Учитывая данные цели и задачи, в логопедическом кабинете постоянно ведется переписка с родителями наших пациентов. Больные вызываются на диспансерные осмотры, на занятия. В особых случаях рассылаются письменные рекомендации по воспитанию, развитию, лечению детей с данной патологией. Мы стараемся, чтобы ребенок начал посещать логопедические занятия до появления фразовой речи, что помогает своевременно преодолеть возможную при данном дефекте задержку речевого развития, я также закрепить навыки правильного голосообразования и дыхания.

Ребенок, страдающий врожденной расщелиной лица и неба, последовательно проходит у нас четыре этапа обучения:

1 этап - подготовка ребенка и его артикуляционного аппарата к операциям (хейлопластика, уранопластика). Для этого проводится следующая работа: даются рекомендации по проведению массажа верхней губы, массажа сегментов твердого и мягкого неба;

в целях нормализации тонуса мышц лица и артикуляционного аппарата родителям я детям даются игровые упражнения мимической и, артикуляционной гимнастике, в этих целях родителями осваиваются приемы логопедического массажа и массажа БАТ.

с первых занятий проводится работа по активизации мускулатурынеба и глотки, что позволяет после уранопластики в более короткие срокидобиться плотности смыкания мягкого неба с задней стенкой глотки;родители и дети обучаются игровым приемам выработки

дифференцированного ротового и носового дыхания; кроме того,роводится работа по овладению детьми костно-абдоминальным типом

дыхания, по отработке направленной воздушной струи. Для нормализацииносового дыхания используется массаж БАТ по методике Архиповой Е.Ф.

(екатеринбургский и Пермский центры);для снятия мышечного напряжения губ, языка, плечевого пояса,органов голосообразования и дыхания, которое часто встречается у

ринолаликов, помогает методика мышечной и эмоциональной релаксации проф. Джекобсона (США) - методика освоена и предложена ВыгодскойИ.Г.;активно используется в работе гимнастика по развитию мелкоймоторики (пальчиковая гимнастика), стимулирующая развитие речевыхзон коры головного мозга; с этой целью вводится в работу массаж ладони истопы;

- поскольку у детей с расщелинами губы и неба наблюдаетсязамедление роста верхней челюсти, нами активно используютсяупражнения, способствующие устранению нарушений прикуса;

- обязательным элементом логопедических занятий с детьми-ринолаликами являются вокальные упражнения. Нами отработанаметодика подачи голоса на мягкой атаке в грудном регистре. Именноданная методика помогает максимальному снятию назального оттенкаголоса.

На данном этапе создаются предпосылки для правильного звукообразования. У детей развивается зрительное и слуховое внимание.

На 2 этапе осуществляется активизация вновь сформированного мягкого неба и небной занавески. После операции ребенок приучается к новым ощущениям (кинестезиям). На данном этапе активно используется опыт работы Рогальской И.М. (Омск).

3 этап - работа по устранению носового оттенка голоса и коррекциязвуко-произношения.

4 этап - полная автоматизация новых навыков.

У детей с врожденными расщелинами губы и неба тембр голоса назализирован (имеет носовой оттенок). Степень назализации зависит от величины расщелины, пространственных размеров носовой и носоглоточных полостей (назальность выше, если носоглотка просторна), от степени восстановления функции иебно-глоточного клапана, от степени выраженности компенсаторных нарушений, а именно:

- патологической стабилизации тела языка в полости рта;

- деятельности мышц мягкого неба;

- взаимодействия всех мышечных групп периферического конца рече-

двигательного анализатора.

Таким образом, при органической открытой ринофонии, которая имеет место у детей с врожденными расщелинами губы и неба, нарушается основное звено речевой выразительности - голосовые модуляции (тембровая окраска, звуковысотный, динамический диапазон), что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи.

В настоящее время наиболее целесообразным и эффективным методом преодоления голосовых расстройств является комплексный ортофонический, который предполагает восстановление единой координированной деятельности дыхательного аппарата, голосовых связок, артикуляционного аппарата и речевой функции в целом при участи и взаимодействии специалистов (оториноларинголога, фониатра, физиотерапевта, психолога, психотерапевта, невролога, логопеда). Работа по развитию артикуляционного праксиса является необходимым условием для исправления нарушений голоса у детей с врожденными расщелинами губы и неба и предусматривает систему упражнений:

- на стимуляцию движений нижней челюсти (кроме укрепленияжевательных мышц эти упражнения включают в работу язычно-небно-глоточные мышцы, повышают их активность, делают их упругими,эластичными, что способствует нормализации голосообразования);

- на стимуляцию движения кончика языка;

- на динамическую организацию движений кончика языка;

- на координацию движений языка, челюсти и выдоха (данныеупражнения подготавливают условия для смещения артикуляционногофокуса в передние отделы ротового резонатора);

- на преодоление небно-глоточной недостаточности.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое небо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади (время закрытия я открытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды).

Допустимое расстояние между задней стенкой глотки и мягким небом для нормального звучания голоса не должно превышать 5-6 миллиметров. На функцию небно-глоточного затвора оказывают влияние длина и подвижность мягкого неба, достаточная подвижность мышц боковых стенок и задней стенки глотки, степень открывания рта, положение нижней челюсти и языка (это определяет форму и размер ротоглоточного резонатора, от объема которого зависит расстояние между небной занавеской и спинкой языка, становится возможным соблюдение важного условия для снижения назальности: расстояние между мягким небом и спинкой языка должно быть больше, чем расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки).

Малейшее движение мягкого неба является стимулом для настройки всех органов, участвующих в голосо- и звукообразовании. От рецепторов мягкого неба импульсы передаются в ЦНС, в результате чего с функцией мягкого неба сонастраивается связанная с ним система ротоглоточного резонатора, генераторная и энергетическая системы. Рецепторы мягкого неба - пусковые поля, с них начинается возбуждение голосового аппарата и, следовательно, начало фонации.

Соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани(наблюдается изменение положения голосовых складок) вызывает малейшее напряжение и движение мышц небной занавески. С другой стороны, существует взаимосвязь между мышцами небно-глоточного аппарата и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой). - Так, при резком напряжении дыхательной системы и голосовых складок мягкое небо малоподвижно, а при равномерных дыхательных движениях равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое небо.

Стимуляция небных и глоточных рефлексов осуществляется посредством массажа язъгчно-небных и глоточно-небных дужек, мышц мягкого неба и гимнастики для стимуляции небных и глоточных мышц.

Упражнения, повышающие силу и тонус мышц небно-глоточного клапана, проводятся перед зеркалом:

- зевнуть медленно и легко, наблюдая за подъемом мягкого неба и затем, как открывается глотка;

- представить, что зеваешь, и пытаться поднять небо без реальногозевания (упражнение на воображение);

- тянуть длительно с открытой глоткой (а);

- представить, что зеваешь, и пропеватъ (а), раскрыв глотку как можношире;

- воспроизвести глотательные движения с кратковременной остановкойпосле начала глотания, затем продолжать глотательное движение;

- выполнить жевательные упражнения;

- чередование носового (н) с гласными;

- произнести слоги с ротовыми звуками (фапвап-фэпвэп);

- произнести слоги с назализованными и неназализованнымисогласными: фапвап-фапвам, фапмап-фэпмэп.

Перечисленные упражнения активизируют небную занавеску и повышают скорость поднятия мягкого неба (скорость поднятия неба у здорового человека 65 мм/с, у лиц с небно-глоточной недостаточностью -от26мм/сдо38мм/с).

Постановка физиологического и фонационного дыхания у детей с врожденными расщелинами губы и неба осуществляется в следующих направлениях;

- отработка навыка носового дыхания;

- обучение смешанному дыханию;

- дифференциация носового и ротового дыхания;

- отработка направленной воздушной струи;

- развитие силы и длительности ротового дыхания;

- упражнения для укрепления дыхательных мышц;

- постановка и отработка диафрагмально-реберного дыхания с целью

увеличения ЖЕЛ и регулирования скорости и силы выдоха, создания

необходимогоподскладочного пространства.

С целью достижения орально-назального резонанса вокальные и речевые упражнения проводят на низкой высоте тона, медленном темпе речи, на «мягкой атаке», в грудном регистре.

Способ формирования «мягкой атаки».

Ребенку предлагается ассоциативная связь: «мягкая атака» = падение перышка.

Упражнения (при вдохе использовать диафрагмальное дыхание)6

- зевание при произношении гласных [а, э, о]; глубокий вдох - выдох, как бы вдыхая, при этом произноситсягласный звук, понижая высоту тона;

- произношение гласных шепотом, затем нормальным голосом;

- произношение гласных, ставя перед ними [х].

Для преодоления гиперказальности у детей с врожденной расщелиной неба рекомендуется соблюдать следующие правила:

- расслаблять мышцы нижней челюсти и языка;

- опускать максимально челюсть и язык при произношении гласных;

- концентрировать внимание на релаксации мышц лица, корня языка и

открытии ротоглотки;

- следить, чтобы дыхание хорошо поддерживало фонацию;

- делать паузы между слогами, словами при выполнении речевых

упражнений, вдыхать неспешно;

- удлинять гласный звук в каждом слоге;

- произносить каждый слог с понижающей интонацией.

Данные приемы способствуют развитию ротового и глоточного резонанса.

Тщательно спланированная тренировка слухового восприятия - ключ к достижению всех целей голосовой терапии. Ребенок должен знать как звучит его голос, а также уметь отличать нормальные от ненормально звучащие голоса и сравнивать их со своими. Тренировку слухового восприятия необходимо проводить в несколько этапов.

Первый этап. Ребенок узнает об отклонении состояния голоса от нормы у других людей. Логопед демонстрирует детям различные типы голосов: гиперназальный, придыхательный, скрипучий и приятный. Итоговые приемы: дети не шевелятся, если голос приятен, или выполняют какое-либо движение, если голос изменен.

Второй этап. Ребенок учится различать выраженные нарушения голоса у других людей. Логопед объясняет характерные черты правильного и неправильного голосообразования. Итоговые приемы: «Одинаковые -разные». Даются пары звуков: правильный - неправильный; правильный -правильный. Труднее установить, что два звука одинаковые, чем опознать два различных звука.

Третий этап. Ребенок учится различать легкие нарушения голоса у других людей (различать незначительные отклонения от нормы). Он должен научиться различать как минимум три выбранных уровня голосовых нарушений.

Степень различая между уровнями постепенно уменьшают. Постепенно дети учатся улавливать очень тонкие различая: назальность умеренная, легкая, норма Результат выше, если звуковой сигнал подкрепляется зрительно: соотнесение звука голоса с длительностью, яркостью вспышки света, величиной предмета, изображением на картинке и т.д. Четвертый этап. Ребенок учится слышать собственный голос. Пример хорошего голоса вначале вызывают путем повторения ребенком правильного произношения вслед за логопедом. Нужно быть очень осторожным при выборе слов, которыми оценивают то или иное нарушение голоса у логопеда.

Качество восстановленного голоса зависит от строения и функции нервно- мышечного аппарата гортани и небно-глоточного клапана (чем полноценнее функция истинных голосовых складок небной занавески, тем лучше тембр восстановленного голоса) и от возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем выше компенсаторные возможности его центральной нервной системы).

Необходимо помнить, что индивидуальные занятия всегда продуктивнее подгрупповых, однако и подгрупповые могут иметь место на всех этапах обучения. Они проводятся с детьми примерно одного возраста и уровня речевого и интеллектуального развития при повторении и закреплении и закреплении пройденного материала, а также в тех случаях, когда сам характер занятия требует участия нескольких детей. Количество одновременно занимающихся не превышает 3-4 человека. Продолжительность индивидуальных занятий в зависимости от возраста от 5 до15 минут, а подгрупповых до 20 минут. Учитывая повышенную утомляемость, неустойчивость внимания малышей необходимо в течение занятий менять виды деятельности. Игровой, дидактический материал дается в ограниченном количестве до полного усвоения его детьми.

Во время занятий логопеды и дефектологи используют яркие озвученные игрушки, красочные дидактические пособия, способные привлечь внимание детей, заинтересовать их. Занятия проводятся в игровой форме на положительно-эмоциональной основе.

В задачу логопеда входит не только становление речи, как высшей психической функции, но и развитие интеллекта, эмоционально-волевой сферы личности. Нередко логопед оказывает социально-психологическую помощь семье ребенка, особенно на первичных консультациях. Цель таких консультаций - улучшить эмоционально-психологическое состояние родителей, придать им столь необходимые бодрость и оптимизм. Хорошее настроение родителей, их уверенность в своих силах благоприятным образом сказывается на качестве ухода за детьми и их воспитании. Ребенок и его родители составляют единую динамическую систему, взаимодействующую с окружающими людьми и противостоящую неблагоприятным внешним обстоятельствам.