ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ГУБЫ И НЁБА

Большое значение в комплексном лечении детей с врожденными расщелинами лица и неба имеет оперативное вмешательство.

Своевременно и правильно проведенная операция устраняет не только расщелину лица и неба, но и предупреждает развитие других заболеваний (рахит, пневмония, отит, нервно-психические расстройства н др.)

По морфологической характеристике расщелин выделяют:

1. расщелины верхней губы:

а) врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя) ;

б) врожденная неполная расщелена верхней губы без деформации костно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя) и с деформацией костно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);

в) врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя);

2. расщелины неба:

а) врожденные расщелины мягкого неба скрытые, неполные и полные;

б) врожденные расщелины мягкого и твердого неба скрытые, неполные и полные;

в) врожденные полные расщелины мягкого и твердого неба и альвеолярного отростка (одно- и двусторонние);

г) врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба неполные (одно- или двусторонние) и полные (одно- или двусторонние).

Существует два срока проведения оперативных вмешательств на верхней губе( операцияхейлопластика): сразу после рождения и в возрасте 6 – 8 месяцев.Мы предпочитаем оперировать в возрасте 6 -8 месяцев,так как к этому времени ребенок подрос и окреп,мама отошла после родов и может активно помогать медицинскому персоналу в уходе за ребенком. Устранение врожденной расщелины верхней губы преследует следующие цели:

- устранение расщелины;

- создание правильной формы губы н красной каймы;

- устранение деформации носа;

- формирование дна носа.

Нами с целью устранения расщелины губы освоены следующие методы операции: хейлопластика по Милларду - Обуховой, Тендеру, Обуховой -Миро, . Освоенные методы дают хороший косметический эффект, восстанавливает анатомическую и функциональ-ную полноценность верхней губы.

Расщелину неба принято делить на сквозную и несквозную, одностороннюю и двустороннюю.

При сквозной форме расщелина охватывает мягкое и твердое небо и альвеолярный отросток. В зависимости от расположения сошника между краями расщелины различают одностороннюю или двустороннюю. При односторонней расщелине происходит сращение сошника с небной | пластинкой с одной стороны, а вторая сторона остается свободной, а при двусторонней - сошник располагается посередине, ее небные пластинки образуют острый угол, задерживается их рост, что приводит к недоразвитию альвеолярного отростка верхней чачюсти.

Для несквозной расщелины неба характерно многообразие ее форм, а именно:

а) расщелина язычка;

б) расщелина язычка и частично мягкого неба;

в) расщелина язычка и мягкого неба;

г) мягкого и частично твердого неба;

д) мягкого и твердого неба до резцового отверстия,

При несквозной форме расщелин неба значительно заметнее недоразвитие мышц мягкого неба, и это состояние усугубляется с возрастом в связи с ограничением речевой функции. Это необходимо учитывать при установлении возрастных показаний к оперативному вмешательству.

Основные анатомические нарушения:

1.Расщелина неба;

2.Укороченное мягкое небо;

3.Расширенный отдел глотки.

Устранение врожденной расщелины неба преследует следующие цели:

1.Закрыть расщелину неба;

2.Удлинить мягкое небо;

3.Сузить расширенный отдел глотки.

Операцию при врожденных расщелинах неба проводят в разном возрасте. С развитием анестезиологии и организацией диспансерного обслуживания таких детей возраст, в котором оперируют расщелину неба, все больше «молодеет».В некоторых клиниках проводят пластику мягкого неба в возрасте до 1 года или в 1 год (Schweckendik, Betmann, Burian, 1954, 1967).Сторонниками ранних вмешательств на небе в возрасте 3—4 лет являются С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский. Другая группа хирургов считает оптимальным возрастом 6—7 лет (М. Д. Дубов, А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон). В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба при полных расщелинах проводят в разном возрасте. Эти хирурги оперируют мягкое небо в возрасте до 1 года, а расщелину твердого неба закрывают в возрасте 5—6 лет и старше.Учитывая что в нашей клинике операции проводятся под фторотановымнаркозом,мы предпочитаем одномоментное закрытие расщелины мягкого и твердого неба в возрасте 5-6 лет Однако, несмотря на разные точки зрения о возрасте ребенка, большинство хирургов в настоящее время считает, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном возрасте. Индивидуально возрастные показания к операции определяет врач челюстно – лицевой хирург совместно с врачом-педиатром. Главным является вид расщелины и способность организма ребенка выдержать объемное хирургическое вмешательство. В настоящее время установлено, что раннюю пластику неба детям следует проводить только при возможности осуществления одновременного ортодонтического лечения. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое вмешательство на небе, независимо от размеров расщелины, ведет к тяжелым послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым через несколько лет после операции. Устранить эти деформации челюстей бывает сложнее, чем не допустить их появления.

Оперативная техника при расщелинах неба. К операции ребенка готовит хирург-стоматолог вместе с педиатром и анестезиологом. В любом возрасте больного операция на небе должна проводиться под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Хирург сидит в изголовье стола. Больной на операционном столе занимает горизонтальное положение. Голову больного сдвигают на колени хирурга.Рот в открытом положении удерживают роторасширителями. Во время операции для отсасывания жидкости из полости рта и осушения операционного поля необходимо пользоваться отсосами с тонким металлическим или мягким наконечником. В качестве шовного материала применяют кетгут.

Методы пластики неба. Хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба. При проведении операции хирург должен выполнить следующие задачи: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба, 2) удлинить мягкое небо, 3) сузить средний отдел глотки. Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и ткани мягкого неба. Принцип использования местных тканей для хирургического закрытия расщелин неба был описан в 1861 г. Lan-genbeck, который предложил закрывать расщелину сближением тканей мягкого неба и слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба. Метод Лангенбека не предусматривал удлинения неба и сужения глоточного кольца. Позже Ehrnst, Galle (1915) и П. П. Львов (1925, 1926) предложили соединять разрезы Лангенбека в переднем отделе неба дополнительным разрезом с тем, чтобы сделать возможным передвижение тканей неба кзади и добиться удлинения мягкого неба. Для получения большей подвиж-ности тканей П. П. Львов, основываясь на исследованиях В.' М. Уварова о кровоснабжении неба, предложил освобождать сосудисто-нервные пучки путем резекции заднего края твердого неба у больших небных отверстий. Ehrnst (1915) рекомендовал проводить сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) отслоением мышц в боковых отделах глотки через разрезы по крыло-челюстным складкам слизистой оболочки полости рта. А. А. Кьяндский (1926) дал анатомо-топографическое обоснование мезофарингоконстрикции по Эрнсту. А. А. Лимберг (1926) усовершенствовал имеющиеся методы и разработал операцию, позволяющую одномоментно решить все задачи, стоящие перед хирургом. Радикальную пластику неба по Лимбергу можно по праву считать одним из важнейших достижений советской хирургии. В настоящее время этот метод получил широкое признание. Приводим описание классической методики:

Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из пяти этапов . 1. Освежение краев расщелины.Отслоениеслизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы на небе проводят с обеих сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отростка, отступя от десневого края на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяют между собой дополнительным углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие (по Львову). Такая форма разрезов позволяет при ретро-транспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба на всем протяжении. Отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты служат для закрытия расщелины в пределах твердого неба. 2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий, производят резекцией задневнутренних отделов колец больших небных отверстий с помощью фиссурного бора или острого долота. Одновременно отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого неба. Этот этап операции необходим для удлинения мягкого неба путем перемещения тканей кзади (ретротранспозиция). 3. При межпластинчатой (интерламинарной) остеотомии крючок крыловидного отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к нему мышцами мягкого неба осторожно долотом отделяют от крыловидного отростка основной кости и передвигают к средней линии. Интерламинарная остеотомия позволяет без рассечения мышц мягкого неба ослабить их поперечное натяжение и свободно ушить расщелину в пределах мягкого неба. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) проводят следующим образом: ранее сделанные разрезы продолжают по обеим крыло-челюстным складкам слизистой оболочки полости рта, рассекая только слизистую оболочку. Далее тупым инструментом расслаивают и перемещают к средней линии мышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном пространстве тампонируют йодоформными тампонами. . 5. При ушивании расщелины (стафилоррафия) края расщелины на всем протяжении освежают и распрепаровывают ткани мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя: первый — носовая слизистая оболочка, второй — мышцы, третий — ротовая слизистая оболочка мягкого неба. В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой пластики неба, при которой сосудисто-нервные пучки освобождают выпрепаровкой и вытягивают их из крылонебного канала без резекции заднего края неба. Интерламинар-ную остеотомию заменяют надламыванием крючка крыло-видного отростка. При полных расщелинах альвеолярного отроетка и неба методика Лимберга не дает возможности приретротранс-позиции тканей неба закрыть расщелину в переднем отделе твердого неба, поэтому при данном виде расщелин необходимо дополнительное вмешательство для закрытия переднего отдела расщелины.

При односторонних полных расщелинах неба и альвеолярного отростка широко используют методы, описанные М. Д. Дубовым, В. И. Заусаевым, Б. Д. Кабаковым. По этим методам в переднем отделе неба на стороне, противо-положной расщелине, выкраивают слизистонадкостничный лоскут с основанием по краю расщелины. Лоскут опрокидывают на расщелину и таким образом закрывают передний ее отдел. Закрытие задних отделов расщелины проводят по методу Лимберга. При односторонних расщелинах оба вмешательства обычно проводятся в один этап . При двусторонних полных расщелинах неба и альвеолярного отростка пластику неба осуществляют в два этапа, между которыми проходит 3—4 месяца. Методика такого оперативного вмешательства описана Ф. М. Хитровым. В первый этап закрывают передний отделрасщелины , во второй — проводят радикальную операцию . В нашей клинике выполняются модификации операции Лимберга.

Осложнения во время и после операции. Во время операции возможен разрыв сосудов неба с последующим крово-течением. Остановку кровотечения производят лигированием или обшиванием поврежденной артерии. При разрыве сосуда у выхода его из крылонебного канала канал можно тампонировать тонким кетгутом. Наиболее частым осложнением после операции является расхождение краев раны, что обычно наблюдается на границе твердого и мягкого неба. Такое осложнение является результатом технических погрешностей, допущенных во время операции (плохо выведены сосудистые пучки, неправильно выполнена интерламинарная остеотомия). При небольшом расхождении краев раны (на протяжении 2—3 мм) следует стремиться к образованию рубца. При расхождении краев раны на расстояние более 0,5 см мы рекомендуем не позже 8—9-го дня наложить вторичный шов толстой шелковой лигатурой, которую проводят через крыло-челюстные пространства и укрепляют с умеренным натяжением на марлевых валиках. В единичных случаях приходится наблюдать краевой или частичный некроз слизисто-надкостничных лоскутов, что может быть следствием обширной травмы тканей или сильного сдавления их послеоперационной повязкой. Результаты пластики неба следует оценивать не только по характеру послеоперационного заживления. ' Короткое малоподвижное небо также полагается рассматривать как осложнение после операции. Для четкого произношения звуков мягкое небо должно быть подвижным, длинным, а при разговоре должно обеспечивать достаточно полное разобщение полости рта и носоглотки. Правильное планирование операции с учетом ширины и протяженности расщелины неба снижает процент послеоперационных осложнений .

Уход забольным после операции. В качестве послеоперационной повязки на верхнюю челюсть одевают защитную пластинку, изготовленную заранее, под которую кладут несколько слоев марли,, Пластинку изготавливает врач-ортодонт из акриловой (А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон) или быстротвердеющей пластмассы. Если пластинка плохо удерживается на временных зубах или при сменном прикусе, ее можно перебазировать с помощью быстротвердеющей пластмассы. Это позволяет не прибегать к креплению пластинки к головной шапочке, как рекомендуют некоторые авторы. Для создания в ране покоя на 10 дней назначают режим молчания. Ежедневно после операции проводят тщательный туалет орошением полости рта из кружки Эсмарха теплым раствором марганцовокислого калия в разведении 1:5000. Орошение повторяют 4—5 раз в день после еды. Первую перевязку делают на 8—10-й день после операции, во время которой хирург оценивает результаты операции и снимает швы. Следующие перевязки проводят через каждые 2—Здня. Во время перевязок удаляют защитную пластинку, меняют тампоны под ней, тампоны в боковых отделах глотки подтягивают и укорачивают по мере того, как они выталкиваются из раны растущей грануляционной тканью. На 15—16'й день после операции приступают к формированию свода неба. Формирование свода неба необходимо для постановки правильной речи ребенка после операции. С этой целью на внутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают стенс с таким расчетом, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглаживания рубцов толщину слоя массы увеличивают. После операции ребенок носит пластинку до 2 месяцев. Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом и сна. Кормить детей после операции надо жидкой высококалорийной пищей. Дневной рацион ребенка должен включать молоко, сметану, сливочное масло, свежие яйца, крепкий бульон, кисель. Пища должна быстро усваиваться и легко проглатываться.