Помощь на догоспитальном этапе (экстренная):

• Герметизирующая окклюзионная повязка с использованием индивидуалього перевязочного пакета или полиэтилеовой пленки.

• Противошоковые мероприятия (анальгетики общего действия)

• Транспортировка в полусидячем положении Первая врачебная помощь:

• Сортировка и эвакуация (легкопострадавшие, тяжелопострадавшие)

• Снижение степени дыхательной недостаточности (открытый пневмоторакс перевести в закрытый, клапанный и напряженный – в открытый) o Исправление окклюзионной повязки

o Удаление воздуха из плевральной полости – пункция при выраженной дыхательной недостаточности (второе межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю ребра!)

• Противошоковые мероприятия

• Инфузионная терапия

• Транспортировка в полусидячем положении

3.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника – диагностика, принципы лечения Диагностика:

Болевой синдром. В зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника — люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу — люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге — ишиалгия. 

При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит ощущение дискомфорта в нем, возникает необходимость частой смены положения туловища. 

Пояснично-крестцовые боли носят разный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной области и по задней поверхности ноги, усиливаются при кашле, неловких и резких движениях. 

В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. 

Сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. 

В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. 

При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. 

Анталгическая поза — вынужденное положение позвоночника — сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая на больную ногу. 

Больные часто пользуются палкой, костылями, не могут долго сидеть и вынуждены либо опираться о сидение руками («симптом треноги»), либо принимать горизонтальное положение. 

Гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе. Симптомы натяжения резко положительны (Лассега, Бехтерева) 

Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов. 

Вегетативные расстройства (снижение осцилляторного индекса, цианоз, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи). 

При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных

позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки

Принципы лечения:

• Разгрузка позвоночника (вытяжение на наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за подмышечные ямки) – 4-6 ч. в сутки с перерывами 30 мин, 3-4 недели

• Вытяжение с помощью грузов

• Подводное вытяжение

• Паравертебральные новокаиновые блокады (15 мл 0,5% р-ра к поперечным отросткам, отступя 1-2 см от остистых отростков) и эпидуральные блокады

• Медикаментозное (анальгетики, НПВП, миорелаксанты, седативные, фуросемид)

• Физиотерапия для купирования боли , иглорефлексотерапия, криотерапия

• Мануальная терапия, кинезиотерапия

• Внешняя иммобилизация – корсет, полужесткий ортез

• Санаторно-курортное лечение Оперативное лечение:

На поясничном уровне наиболее эффективны микрохирургическая дискэктомия по Caspar или пункционная эндоскопическая декомпрессия диска инструментальным или лазерным методами

При выполнении повторных операций (дискэктомии или спаечного процесса) используют ламинэктомию. Для профилактики развития нестабильности позвоночника после ламин- эктомии в поясничном отделе осуществляют транспедикулярную фиксацию позвоночника. Для создания спондилодеза используют специальные кейджи, заполненные костной крошкой или керамическими гранулами.

4.

Мужчина 19 лет в драке получил удар палкой по области левого надплечья. Жалобы на боли в области удара, где отмечаются деформация и припухлость. Движения в левом

плечевом суставе ограничены из-за болей. Сформулируйте предположительный диагноз.

Какие симптомы следует проверить для его уточнения в догоспитальном периоде? Какие ранние осложнения возможны при таком повреждении? Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара

Вывих акромиального конца ключицы (?)

Акромиально-ключичная проба, выполняют следующим образом: Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей. 

Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»).

Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночной повязкой. 

Лечение. Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анастезии (в область ключично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая приведенное плечо вверх и кзади. Одновременно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз. Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправленном состоянии. При консервативном лечении с этой целью на 4—6 нед накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. 

Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансарткулярной фиксации спицами вправленного конца ключицы с наложением повязки типа Дезо на 4— 6 нед. 

Восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами.

Перелом тела лопатки (?)

Могут быть сопутствующие повреждения: переломы ребер без повреждения легкого или осложненного ранением легкого с развитием пневмо- и (или) гемоторакса

Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и иммобилизации косыночной повязкой

Лечение: конечность помещают на отводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить введением 20 —30 мл 1 % раствора новокаина. Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястного и локтевого суставов. Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4—6 нед. Переломы тела лопатки без смещения, хорошо шинированные мышечным массивом, можно лечить в косыночной повязке, накладываемой на 3 — 4 нед

Билет № 17.

1. Принципы противошоковой терапии. Объем и характер противошоковыхмероприятий в догоспитальном и госпитальном периодах при оказаниимедицинской помощи пострадавшим.

Шок — это прежде всего синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

Шок представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому профилактика и лечение должны быть начаты как можно раньше. 

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока. В связи с многообразием факторов, определяющих развитие и клиническое течение шока, лечение таких пострадавших должно быть комплексным, направленным как на ликвидацию воздействия на организм патогенных факторов, так и на коррекцию вызванных ими нарушений. К настоящему времени сформирован так называемый комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения — для его профилактики.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина. В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока. Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий. Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма. Такая терапия является патогенетической и выходит на первое место по значимости в комплексном лечении при шоке. В этой терапии можно выделить следующие моменты: Инфузионно-трансфузионная терапия. Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов. В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз, особенно через 6—8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.