Клиника при переломе головки и анатомической шейки плеча:

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и гематомы. Иногда гематома смещает головку, и рентгенологическая картина напоминает вывих плеча. Активные движения невозможны из-за болей, пассивные резко болезненны. При надавливании на головку плеча возникает сильная боль. Болезненна также нагрузка по оси плеча (поколачивание снизу вверх по согнутой в локтевом суставе руке). При вколоченных переломах вышеперечисленные симптомы могут нивелироваться, и диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.

Осложнения.

Вколоченные переломы хирургической шейки плеча редко сопровождаются сосудистыми и неврологическими осложнениями и хорошо срастаются даже у больных старческого возраста. Типичные осложнения связаны с неправильно сросшимися переломами при неустраненном смещении отломков, тугоподвижностью плечевого сустава. Невколоченные переломы хирургической шейки плеча, наоборот, могут привести к повреждению или сдавлению сосудов и нервов, однако при хорошей репозиции и надежной иммобилизации этих осложнений в большинстве случаев удается избежать. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости наиболее часто осложняются посттравматическим деформирующим артрозом плечевого сустава, а в некоторых случаях — аваскулярным остеонекрозом. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и точной репозиции костных отломков и надежной иммобилизации.

Лечение:

1. Переломы бугорков

Без смещения – конечность иммобилизируют косыночной повязкой в течение двух недель с последующей разработкой движений в плечевом суставе.

Со смешением – показано оперативное лечение. Остеосинтез может быть проведен с использованием спонгиозных винтов, спиц, проволоки 2. Хир. шейка

При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей — и с умеренным смещением применяют консервативный (<функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 — 70°, подвешивают на повязке змейк или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.

При вколоченных пересомах со смещением показана репозиция.

В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к. репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча.

При адцукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5 — 6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке змейке или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформацияв области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 — 40°. На 15 —20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой или брейсом. 

Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90°, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротируя кнаружи на 60—90°. 

При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.

При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 — 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку змейка с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию. Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель.

Люди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при неполностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, — специальные пластины.

3. Головка и анатомическая шейка

При вколоченных переломах головки показана фиксация плеча косынкой или повязкой типа ≪змейка≫ с небольшим валиком в подмышечной области в течение 1 мес. Движения в пальцах и кисти больной должен начинать сразу после травмы, в локтевом суставе — спустя неделю, в плечевом — через 2,5 — 3 нед после травмы.

При переломах со мещением можно выполнить ручную одномоментную репозицию или наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Тягу при этом осуществляют вертикально вверх через систему блоков на ≪балканской раме≫. Вытяжение на отводящей шине ЦИТО менее эффективно и к тому же грозит возникновением неблагоприятной абдукционной деформации. 

При неудачной репозиции показано оперативное лечение — остеосинтез с использованием спиц, винтов или пластин.

При многофрагментарных переломах головки у лиц пожилого и старческого возраста лучшие функциональные результаты дает удаление головки с последующими ранними движениями в зоне плечевого сустава. В последнее время при раздробленных переломах головки плеча используют эндопротезирование плечевого сустава двухкомпонентным (тотальным) эндопротезом.

3.

Сколиотическая болезнь – патогенез, классификация, диагностика, прогноз.

Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Принципы консервативного лечения.

Сколиоз (сколиотическая болезнь) — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребенка. От пороков осанки сколиоз отличает неустранимость деформации, которая сохраняется независимо от нагрузки и положения больного даже в начальной стадии заболевания.