Классификация по этиологии:

• Первичный (воздействие запредельных нагрузок на прежде неизмененный сустав)

• Вторичный (развивается на фоне предшествующего заболевания или повреждения) Классификация Косинской:

I стадия 

Умеренное ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения после длительного покоя. Рентгенологически определяют незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания, а также участки оссификации суставного хряща II стадия 

Прогрессирование ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен и уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации. Рентгенологически определяют сужение суставной щели в 2— 3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная поверхность деформируется, в эпифизарной зоне появляются зоны субхондрального склероза и овальные участки просветления (кисты). III стадия 

Почти полная потеря подвижности в суставе: сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются лишь на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При остеоартрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности (чаще варусная) на уровне этого сустава. Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистовидные просветления. Могут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани

4.

Женщина 33 лет получила удар в область локтевого сустава. Сустав отечен, деформирован, пальпаторно выраженная болезненность и западение по наружной

поверхности в проекции локтевого отростка, резкое ограничение движений. Треугольник

Гютера нарушен. Сформулируйте предположительный диагноз, Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара Передний вывих предплечья (?) или, наиболее вероятно, перелом локтевого отростка (?) – необходимо радиологическое исследование

Догоспитальная помощь. Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание — общие анальгетики

Стационарное лечение. (при вывихах см №2)

Консервативное лечение применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 — 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 — 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90— 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го — для плечевого сустава. Затем повязку переводят в съемную на 7 — 10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 — 2 мес. 

Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья сроком на 4—6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем — стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза. Оперативное лечение . При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до 1/ 3 его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха. После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90— 110° с помощью гипсовой повязки или ортеза. При простом (без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восъмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Билет 16.

1.

Правила наложения транспортных шин. Типичные ошибки и осложнения, их профилактика Правила наложения транспортных шин: 

1. Транспортная иммобилизация должна быть выполнена как можно раньше от момента повреждения. 

2. Помимо поврежденного сегмента, транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию не менее двух смежных суставов. По три сустава должны быть иммобилизированы при повреждениях бедра (тазобедренный, коленный, голеностопный) и плеча (плечевой, локтевой, лучезапястный). 

3. При иммобилизации конечности необходимо придать по возможности среднефизиологическое положение, не преследуя цели создания специального положения для репозиции костных отломков. 

4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви с целью, во-первых, избежать дополнительной травматизации при раздевании, а во-вторых, использовать одежду в качестве мягкой прокладки. 

5. Чтобы избежать дополнительных повреждений тканей (пролежней, потертостей), шина должна быть еще до наложения отмоделирована по контуру тела пострадавшего, конечность обернута мягким материалом, а на костные выступы наложены прокладки из марли или ваты. Моделировать шину после наложения недопустимо, это вызывает усиление болевого синдрома, наносит дополнительную травму.

6. Шину нельзя прибинтовывать слишком туго, так как это может вызвать (особенно при нарастании отека) сдавление мягких тканей с развитием тяжелых ишемических расстройств. 

7. При закрытых переломах перед наложением шины нужно провести легкое и плавное вытяжение конечности (тракиию) с целью исправления деформации оси. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков, ослабив их давление на окружающие мягкие ткани и, прежде всего, — на кожу. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие над кожей костные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану. 

8. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить

Типичные ошибки – см. правила, нарушение этих правил

2.

Открытый и закрытый пневмотораксы – диагностика, механизмы нарушений дыхания, диагностика, оказание экстренной помощи Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости

Ограниченный (легкое спадается на 1/3), средний (1/3-1/2) и большой (легкое занимает менее ½, коллабировано).

Закрытый пневмоторакс – плевральная полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Причины: переломы ребер, проникающие ранения.

Симптомы: одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации.

Открытый пневмоторакс – имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой (давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному). Во время вдоха грудная клетка расширяется, и воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. 

Симптомы: свистящая, «плюющая» рана. Во время вдоха легкое спадается, во время выдоха –расправляется = парадоксальное дыхание. При этом во время вдоха воздух со стороны поражения поступает в противоположное легкое, а во время выдоха наоборот (возможность заброса раневого детрита в здоровое легкое). Маятникообразное смещение органов средостения. Развитие плевропульмональго шока, сердечно-легочная недостаточность, гипоксия, гиперкапния, повышение давления в малом круге кровообращения, перегрузка правых отделах сердца.

Необходимо перевести открытый пневмоторакс в закрытый (закрытие дефекта с помощью окклюзионной повязки, ушивание раны, торакопластика).