• ЭМГ или хронаксиметрия мышц (особенно при нейрогенной этиологии)
• Лаб. Диагностика (б/х анализ крови, ОАК)
Консервативное лечение:
• В течение первых трех лет жизни основной метод лечения сколиоза — правильная укладка ребенка, фиксация туловища в положении коррекции с помощью
гипсовой кроватки. В первые месяцы жизни дети все время находятся в таких кроватках, затем — только во время сна.
• В более старшем возрасте дети должны спать на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки под дугу искривления при положении на боку.
• Правильная организация рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, источник света должен быть расположен оптимально.
• Из спортивных занятий рекомендуют подвижные игры, плавание брассом, зимой — ходьба на лыжах.
• Если сколиоз не прогрессирует, возможно амбулаторное лечение: периодические занятия ЛФК, ванны, массаж. В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в специализированные школы- интернаты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся, лежа на специальных топчанах. Применяют корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопедические корсеты. Дети ходят в корсетах весь день, снимая их на ночь, и спят в гипсовых кроватках со специальными деторсионными подушками.
• санаторно-курортное лечение Операции:
• На сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над- и межостистых связок, рассечение капсулы межпозвонковых суставов;
• на межпозвонковых дисках — дискэктомия, энуклеация дисков на вершине деформации; • на телах позвонков — клиновидная резекция, эпифизеодез.
Эти операции сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника — корригирующими операциями с использованием металлических конструкций.
При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику.
4.
Мужчина 28 лет, получил ножевое ранение груди в области 4 межреберья справа. Дыхание затруднено, болезненно, выраженная одышка. Пострадавший сидит, опираясь на руки. АД – 100/70 мм рт. ст. Пульс – 92 удара в 1 мин. В рану при дыхании подсасывается воздух.
Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде, а также характер обследования и лечебную тактику в приемном отделении стационара Правосторонний пневмоторакс.
Помощь на догоспитальном этапе:
• Герметизирующая окклюзионная повязка с использованием индивидуалього перевязочного пакета или полиэтилеовой пленки.
• Противошоковые мероприятия (анальгетики общего действия)
• Транспортировка в полусидячем положении Первая врачебная помощь:
• Сортировка и эвакуация (легкопострадавшие, тяжелопострадавшие)
• Снижение степени дыхательной недостаточности (открытый пневмоторакс перевести в закрытый, клапанный и напряженный – в открытый) o Исправление окклюзионной повязки
o Удаление воздуха из плевральной полости – пункция при выраженной дыхательной недостаточности (второе межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю ребра!)
• Противошоковые мероприятия
• Инфузионная терапия
• Транспортировка в полусидячем положении
Квалифицированная и экстренная специализированная помощь:
Сделать рентген
• Сортировка
• Противошоковые мероприятия и нормализация функции дыханияo Остановка кровотечения (внутреннего при положительной пробе Рувилуа-
• Герметизация грудной стенки – ПХО и послойное ушивание наглухо с оставлением в плевральной полости дренажей
• Пункция и дренирование плевральной полости
• Кислородотерапия
• Санация бронхиального дерева
• Профилактика инфекционных осложнений
• Дыхательная гимнастика
Билет №14
1.
Признаки и критерии оценки степени тяжести шока; определение прогноза
Степень тяжести шока
Клинические критерии
I степень
Повреждение средней тяжести, чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная
заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1,0 л (20% ОЦК)
II степень
Повреждение обширное, нередко сочетанное или множественное. Общее состояние тяжелое. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в мин., систолическое АД 90-70 мм рт.ст.
Кровопотеря до 1,5 л (30-40% ОЦК)
III степень
Повреждение обширное, сочетанное или множественное, нередко
- с повреждением жизненно-важных органов. Общее состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в мин., пульс слабого наполнения, систолическое АД 70-50 ммрт.ст. Возможна анурия.
Кровопотеря 1,5 –2,0 л ( 30-40 % ОЦК)
Терминальное состояние
Повреждение обширное, сочетанное или множественное, с повреждением жизненно важных органов. Сопор или кома. Резкая бледность, синюшность, гипорефлексия, анурия. Систолическое АД менее 50 мм рт.ст., пульс на периферических сосудах не определяется. Кровопотеря более 2,0 л (более 40% ОЦК)
Индекс шока
Объём кровопотери
Тяжесть шока
До 0,8
10%ОЦК-доО,5л
Нет
0,9-1,2
20% ОЦК— 1 л
I степень
1,3-1,4
30% ОЦК —1,5л
II степень
1,5
40% ОЦК - 2 л
III степень
1,6 и более
Кровопотеря, несовместимая с жизнью
I, II степень – компенсированный шок, III – декомпенсированный обратимый, IV – декомпенсированный необратимый
2.
Вывихи плеча – типичные механизмы, диагностика, оказание помощи в догоспитальном периоде, способы вправления, оказание экстренной помощи и принципы лечения
Отрыв хрящевой губы – повреждение Банкарта
Вдавление головки плечевой кости – повреждение Хилла-Сакса. Вывихи – передние, нижние, задние По степени смещения головки:
• Подклювовидный (большая часть головки кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка)
• Внутриклювовидный (более половины головки заходит за линию клювовидного отростка)
• Поключичный (вся головка медиальнее линии клювовидного отростка) Механизм – непрямой – нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча.
Диагностика:
Пострадавших беспокоит боль в области сустава и отсутствие движений плеча, наступающие сразу после травмы. Положение больного вынужденное: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча продолженная вверх, в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу.
Относительная длина плеча (расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча) будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плечевой кости. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность (отсутствие головки в суставной впадине), над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. У мускулистых и тучных субъектов деформация надплечья и плечевого сустава нивелируется мягкими тканями надплечья и плечевого сустава. В этом случае ее выявляют при проверке с и м п т о м а М а р к с а: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке пассивных движений (поднять руку больного, привести или отвести ее) отмечают упругую фиксацию плеча — симптом пружинящего сопротивления .
Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяют разлитую болезненность в области сустава. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (особенно дельтовидная).
Невправленные вывихи в поздние сроки сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными рубцовыми сращениями, потерей эластичности и силы мышц. Деформация сустава становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей гипотрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведениеи поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно. Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует.Нервный пучок оказывается поврежденным в 10 % случаев. Чаще всего повреждается подмышечный нерв (снижение чувствительности по наружной поверхности плеча). Возможно также повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Поэтому неврологическое исследование конечности обязательно.
Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (в основном — у пожилых пациентов на фоне остеопороза). При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки, который до наступления вторичного смещения почти не проявляется клинически. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Сопутствующий перелом большого бугорка клинически обычно не выявляется.
Радиологические исследование. Рентгенологическое исследование в двух проекциях
Стандартной является переднезадняя рентгенограмма. В сомнительных случаях выполняют дополнительно рентгенограмму лопатки в строго боковой проекции. УЗИ и МРТ позволяют выявить характер патологии мягких тканей (разрыв ротаторной манжеты, повреждение Банкарта).
Догоспитальная помощь включает иммобилизацию косыночной повязкой и анальгетики.
Лечение
Вправление вывихов выполняют под наркозом, и только в отдельных случаях — под проводниковой или местной анестезией. Закрытое вправление:
1. Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помешает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности.
2. Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов.
Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.
a. 1-й этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, — согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.
b. 2-й этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной оверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.
c. 3-й этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.
d. 4-й этап. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь.
3.
Способ Джанелидзе.
Пострадавшего укладывают на
стол на бок больной стороной так, чтобы край стола
приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука
свободно
свисала вниз.
Голову
укладывают на
подставной столик. В таком положении больной
должен находиться 10
—
20
мин, чтобы произошло
расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург
становится впереди больного, захватывает согнутое в
локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на
него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими
вращательными движениями в плечевом суставе. При
этом происходит вправление вывиха.
4. Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.
После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют.
Через 5 — 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. Больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.
Попытка закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводится только под наркозом. Застарелые вывихи (> 4 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается.
Артроскопия плечевого сустава в остром периоде позволяет не только точно определить характер внутрисуставных повреждений, но и выполнить реконструкцию поврежденных структур (при разрывах капсулы, повреждении ротаторной манжеты, отрыве хрящевой губы) без артротомии,что позволяет избежать посттравматической нестабильности плечевого сустава и рецидивов вывиха. Поэтому сегодня все шире ставят показания к выполнению артроскопической диагностики и реконструкции даже после успешного вправления вывиха плеча.
3.
Остеоартроз – этиология, патогенез, патоморфологические изменения
Остеоартроз (деформирующий артроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором первично поражается суставной хрящ и постепенно в процесс вовлекаются костная ткань и окружающие мягкие ткани. По краям суставного хряща образуются костно-хрящевые разрастания — остеофиты, нарастает субхондральный склероз кости и ее кистовидная дегенерация.
Чаще и наиболее тяжело деформирующий артроз поражает суставы нижних конечностей, в первую очередь тазобедренные и коленные. Относительно часто поражаются первый плюснефаланговый сустав, межфаланговые суставы кистей. Увеличение частоты остеоартрозов другой локализации может быть связано с профессиональной или спортивной деятельностью. Вначале поражается один сустав. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться и другие, чаще симметричные суставы. Нередки случаи полиостеоартроза.
Этиология:
• Механический фактор (макро- и микротравматизация, нарушение статики сустава)
• Нарушение микроциркуляции
• Изменение метаболизма хрящевой ткани (уменьшение хондроитинсульфата, уменьшение сульфополисахаридов в синовиальной жидкости)
• Изменение структуры синовиальной жидкости
• Неврогенные нарушения
• Наследственность
• Хроническая инфекция
• Эндокринные сдвиги
• Ожирение
Остеоартроз развивается, когда хроническая механическая нагрузка становится запредельной для конкретного сустава.
Патогенез и патоморфологические изменения.
В основе патогенеза изменение суставного хряща при остеоартрозе лежит нарушение метаболизма его основного вещества с протеогликановой_недостаточностью. В результате деполимеризации протеогликанов образуются белково-полисахаридные комплексы с более низкой молекулярной массой, легко покидающие
хрящ. В результате потери протеогликанов хрящ становится менее гидрофильным. В начальной стадии остеоартроза приоритетным изменением является дегенерация суставного хряща. Большое значение в развитии остеоартроза придается состоянию синовиальной жидкости , которая вследствие своей эластичности и вязкости выполняет следующие защитные функции: амортизации (демпферируя механическую нагрузку на хрящ и кость); смазки (обеспечивая оптимальные фрикционные характеристики сустава), защиты болевых рецепторов и защиты от медиаторов воспаления.
При остеоартрозе снижаются концентрация и молекулярная масса гиалурона в синовиальной жидкости, из-за чего все указанные защитные функции синовиальной жидкости снижаются, а вместе с тем еще больше уменьшается способность хряща противостоять механической нагрузке. Суставной хрящ истончается, растрескивается. Поверхность его тускнеет, становится неровной, шероховатой. Спущенные фрагменты хряща становятся свободными телами в полости сустава, образуя так называемые ≪ с у с т а в н ы е мыши≫. Они препятствуют движениям, травмируют хрящевые поверхности сустава, на которых со временем образуются язвенные дефекты, с обнажением кости. Потеря хрящом амортизирующих свойств приводит к увеличению нагрузки на подлежащую кость. В результате развивается с у б х о н д р а л ь н ы й о с т е о с к л е р о з. Дегенерация кости влечет повышение внутрисуставного давления за счет венозного стаза. Следствием этого является не только нарушение питания хряща со стороны кости, но и ишемия костной ткани. В результате локальной ишемии образуются овальные д е ф е к т ы ( кис ты) с п о н г и о з н о й к о с т н о й т к а н и , заполненные вялой, плохо васкуляризированной грануляционной тканью. Поверхностно-расположенные кисты могут вскрываться в полость сустава - эрозивный остеоартроз. Нарушение трабекулярной структуры приводит к снижению прочности кости.
В наиболее нагружаемых отделах возникают микротрещины с оседанием, вдавливанием суставной поверхности — и мп р е с с и я. Развивается дисконгруэнтность суставных поверхностей (подвывихи) , которая усиливается за счет ослабления (растяжения) связочного аппарата и атрофии окружающих мышц. Следствием этого могут быть нарушения оси конечности или сегмента. В местах соприкосновения суставного хряща с мягкими тканями (капсулой, связками) образуются костнохрящевые разрастания — остеофиты.Разрастаясь, остеофиты приводят к деформации суставов.
На фоне дегенерации синовиальной оболочки и капсулы сустава возможно развитие в т о р и ч н о г о с и н о в и т а, который обусловлен, главным образом, воздействием на синовиальную оболочку лизосомальных_ферментов и кининов, образующихся в процессе фагоцитоза детрита суставного хряща. Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг. Прогрессирует деформация сустава, объем движений в нем уменьшается. В поздней стадии остеоартроза отмечают почти полное отсутствие гиалинового хряща. Суставная щель едва прослеживается. Резко выражены остеофитоз, субхондральный остеосклероз, костные кисты, часть из которых вскрывается в полость сустава. Суставные поверхности дисконгруэнтны за счет импрессии. Могут отмечаться участки окостенения капсулы. Полость сустава заполнена рубцовой тканью. Несмотря на столь грубые изменения и значительные нарушения движений, первичный остеоартроз не приводит к анкилозу — костному сращению сустава.
4.
Женщина 45 лет выпрыгнула из окна 2-го этажа, приземлившись на выпрямленные ноги. Жалуется на боли в области левого коленного сустава, больше с наружной
стороны. Контуры левого коленного сустава сглажены из-за отека. Пальпаторно
определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка бедра и выпот в
коленном суставе. Движения в коленном суставе возможны, но ограничены из-за боли.
Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите мероприятия по оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара.
Диагноз – ушиб и гемартроз левого коленного сустава. Нельзя исключить перелом мыщелка. (можно подтвердить при наличии капелек жира в пунктате, по результатам рентгенологического исследования).
Догоспитальная помощь: наложение транспортных иммобилизирующих шин. Категорически не рекомендуется выполнять пункцию коленного (как и любого другого) сустава вне стационара из-за опасности инфекционных осложнений.
Лечение. Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Целесообразно при проведении пункции промыть сустав через пункционную иглу раствором новокаина. Наиболее полноценное отмывание сустава от крови возможно с помощью артроскопии, которая в данной ситуации имеет еще и важнейшее диагностическое значение. Затем применяется иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или бесшарнирного ортеза на 2 нед с ограничением нагрузки на ногу в течение 4 — 5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватномарлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе.
Вместо него можно использовать пневматическую повязку с дозированной компрессией по методу JI.JI. Силина.
Лечебная гимнастика в фиксирующей повязке: изометрическое напряжение мышц бёдра и голени, активные движения в тазобедренном суставе.
Физиотерапевтические тепловые процедуры на коленный сустав в первые дни после травмы нежелательны, так как могут способствовать продолжению кровотечения в сустав.
Билет 15
1.
Первичные и вторичные легочные поражения в развитии респираторного дистресссиндрома.
Сопровождается нарушением полноценности сурфактанта — поверхностно активного вещества, поддерживающего альвеолы в расправленном состоянии. Применительно к травмам РДСВ — это спутник тяжелых и сочетанных повреждений с явлениями глубокого шока, жировой и воздушной эмболии, тяжелых черепно-мозговых травм, ответ на массивные трансфузии, а также следствие продолжительного вдыхания высоких концентраций кислорода. Травматический шок в наибольшей мере способствует развитию РДСВ, так как на фоне нарушений микроциркуляции сопровождается переливаниями значительных объемов крови, жидкостей. В поздние сроки РДСВ чаще развивается в связи с возникновением сепсиса, первичным очагом для которого чаще всего является гнойно-инфекционный процесс в легких или брюшной полости. В патогенезе РДСВ установлена ведущая роль распада микроэмболов из тромбоцитов и фибрина, в процессе которого образуются токсические субстанции, воздействующие на эндотелий легочныхсосудов, пневмоциты, продукты дегенерации фибрина. Поражение эндотелия дает начало интерстициальному отеку легких с явлениями бронхоспазма, повышением давления вмалом круге кровообращения, утратой легочной паренхимой эластических свойств. За сутки — двое альвеолы заполняются отечной жидкостью, содержащей белок, фибрин, эритроциты, лейкоциты. Развивается тяжелая форма острой дыхательной недостаточности (выраженный цианоз, стойкая гипоксия), в основе которой лежит нарушение альвеолярной диффузии газов
2.
Вывихи костей предплечья – типичные механизмы, классификация, диагностика, оказание экстренной помощи и принципы лечения Классификация:
• Задние (90%)
• Передние
Механизм возникновения заднего вывиха — падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе. Передний вывих происходит при ударе по согнутому локтю и смещении локтевого отростка кпереди
Диагностика:
• резкая боль в области сустава
• невозможность активных движений предплечья
• Область сустава увеличена в объеме
• вынужденное положение
• В случаях заднего вывиха предплечье согнуто до угла 90 — 45°, при осмотре спереди — укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков (линии Гютера). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. Задний вывих предплечья часто сочетается с переломом венечного отростка.
• При переднем вывихе предплечье разогнуто, при осмотре оно кажется удлиненным, а плечо укороченным. Локтевой отросток на задней поверхности сустава не определяется. Иногда удается пропальпировать на плечевой кости ямку локтевого отростка. Переднему вывиху может сопутствовать отрыв сухожилия трехглавой мышцы.
• повреждение периферических нервов (особенно локтевого) и плечевой артерии (чаще при передних вывихах).
• Рентгенография в прямой и боковой проекциях обычно достаточна для точной диагностики, позволяя констатировать вывих и его устранение, а также выявить сопутствующие костные повреждения.
Догоспитальная помощь (экстренная). Попытки вправления вывиха допустимы только после рентгенологического исследования. Транспортную иммобилизацию при заднем вывихе осуществляют косыночной повязкой, при переднем — лестничной шиной или подручными средствами в положении выпрямленной руки.
Лечение
• обезболивания при вправлении — наркоз с целью максимального расслабления мышц
• Для вправления заднего вывиха больного укладывают на спину. Рука отведена в плечевом и разогнута или слегка согнута в локтевом суставе. Следует избегать пе- реразгибания предплечья. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине и сгибание предплечья. После вправления локтевой сустав иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 сут в положении сгибания под острым углом (или под прямым углом, если избыточное сгибание вызвало расстройство периферического кровообращения). Назначают ЛФК (сначала — в щадящем режиме, более активно — с 10-го дня). Трудоспособность восстанавливается через 20 — 30 сут.
• Вправление переднего вывиха начинают из положения выпрямленной руки. Помощник, проводя тракцию по длине конечности за кисть и предплечье, медленно его сгибает, тогда как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди и проксимально, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад и дистально. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Применяют и видоизмененную. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечьи на 10—12 сут. Дальнейшее лечение такое же, как при заднем вывихе.
• При неудаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (при невправленном вывихе оссификация наступает уже через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.
• Изолированный вывих лучевой кости в ряде случаев не удается вправить (из-за интерпозиции разорванной кольцевидной связкой), а после вправления — удержать. В таких случаях показано оперативное лечение: при невправимом вывихе — открытое вправление с пластикой кольцевидной связки, при рецидивирующем вывихе возможна чрескожная фиксация головки лучевой кости к локтевой спицами на 3 нед.
3.
Клинико-рентгенологическая диагностика, классификация остеоартроза крупных суставов Рентгенологическая диагностика:
• Рентгенография в двух стандартных проекциях
• Сужение суставной щели (сравнить два сустава)
• Остеофиты
• Субхондральный склероз (уплотнение тени под замыкательной пластинкой)
• М.б. остеопороз кости
• Костные кисты (овальные просветления с четкими контурами)
2019-05-23
298
Обсуждений (0)
После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные повреждения отсутствуют.