Остеопороз – классификация, клинические и рентгенологические проявления. Определение минеральной плотности кости.

Остеоп ороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микро архитектоники костной ткани, что приводи к повышенной хрупкости костей с увеличением риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой.

Классификация.

Различают первичный и вторичный остеопороз.

Первичн ый остеопороз разделяют на:

o постменопаузальный (1-го типа — за счет дефицита эстрогенов у женщин ( в возрасте 55 — 70 лет);       

o сенильный (2-го типа — дефицит витамина D вследствие разных факторов); o ювенильный (встречается редко); o идиопатический.

Вторичный остеоп ороз имеет следующие причины:

o заболевания эндокринной системы (болезнь Ипенко — Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, инсулинозависимый сахарный диабет и др.); 

o ревматические заболевания; o заболевания органов пищеварения; o заболевания почек;

o заболевания крови (лейкоз, миеломная болезнь и др.); o генетические заболевания; 

o прочие патологические состояния (длительная иммобилизация или мышечная дисфункция другого генеза, алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, овариоэктомия, анорексия и др.);

o прием медикаментов (кортикостероиды, иммунодепрессанты, алюминийсодержащие антациды).

Клиника.

Клинически он проявляется уже при наличии переломов. У части больных заболевание протекает бессимптомно, и диагноз ставят, заметив при рентгенологическом обследовании, выполненном по поводу другого заболевания костную деминерализацию и деформацию.

При тщательно собранном анамнезе выясняют, что у пациента уменьшился рост, стала «круглой» спина, изменилась фигура, были боли в спине, связанные с неловким движением или поднятием небольшой тяжести, появились «утомляемость» и ноющие боли в спине после вынужденного пребывания в одном положении или при ходьбе. Многие пациенты жалуются на боль «во всех костях». Причиной в большинстве случаев является медленно нарастающая деформация тел позвонков, затем могут возникнуть и острые болевые атаки. Постоянная боль вызывает повышенную чувствительность к небольшим раздражениям, невротизацию и пугливость, что при незнании ситуации вызывает подозрение на истерическую реакцию или вегетативную дистонию. Боль может приводить к депрессивному состоянию, снижению работоспособности. Прямой связи между болью и рентгенологической картиной остеопороза нет, часто встречаются бессимптомные деформации тел позвонков . Дифф уз н ая боль в костях усиливается при поколачивании по позвоночнику, ребрам и тазовым костям, а также при общем сотрясении. Боль в данной ситуации вызвана костными микропереломами или раздражением периоста легким боковым выпячиванием порозной кости. Острые болевые атаки вызваны переломами или частичными надломами с периостальными кровоизлияниями, раздражением периоста и последующим острым реактивным мышечным напряжением в пораженной области. Хрон ическая боль объясняется непрерывно усиливающимися деформациями: увеличением кифоза грудного отдела позвоночника и наклона таза кпереди. Нарушения осанки, а также другие статические нарушения и изменение длины туловища сопровождаются болезненным мышечным напряжением, болями в местах прикрепления мышечных сухожилий, дислокацией в мелких суставах позвоночника, межпозвонковым лигаментозом.

Неврологические симптомы выпадения вследствие компрессионного перелома позвонков крайне редки и должны быть поводом для поиска других причин (метастаз).

Из менени е облика п ациентов типично для остеопороза. Отмечают выраженный грудной кифоз, укороченное туловище; ребра приближены к щебням подвздошных костей. Из-за укорочения туловища кожа живота образует множественные складки. Поясничный отдел позвоночника может быть чрезмерно лордозированнным, но может быть и уплощенным. В большинстве таких случаев имеется выраженная «защитная» поза с ограничением подвижности. Походка становится неравномерной, неуверенной, с широко расставленными ногами. Можно выявить уменьшение роста, измеряя размах рук (расстояние между кончиками III пальцев приблизительно равно прежнему росту человека), или расстояние «голова — симфиз» и «симфиз — стопы» (уменьшение первого расстояния по сравнению со вторым более чем на 5 см говорит об остеопорозе). Радиологическая диагностика.

При рентген ографии уменьшение плотности костной ткани можно определить в случае потери 20—40 % костного вещества. 

Для исследования скелета на предмет наличия остеопороза следует проводить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорный снимок костей таза с обоими вертелами бедренных костей, снимки черепа в боковой проекции и кистей рук в прямой проекции.

Каждая форма остеопороза имеет характерные рентгенологические изменения. Так, при стероидной форме отмечают деформацию тел позвонков по типу «рыбьих», при постменопаузальном — их клиновидную деформацию. При идиопатической форме остеопороза в убывающем по частоте порядке отмечают переломы плюсневых костей, шеек и диафизов бедренных костей, надколенника и костей таза. Компрессионные переломы тел позвонков появляются значительно позже и не бывают многочисленными. Для сахарного диабета характерен остеолиз костей, формирующих голеностопный сустав, с их внутрисуставными переломами.

Количественное исследование костной массы выполняют посредством измерения минеральной плотности кости (МПК) по радиографическим методикам, объединенным общим термином «к остная дедсито метр и я». МПК выражают в граммах кальция, являющегося основным минеральным компонентом костной ткани, на 1 см² поперечного среза кости (или на 1 см³ в случаях трехмерного измерения).

Выявлены отчетливые корреляционные связи между риском возникновения переломов и снижением МПК. Так, снижение МПК на 10—14 % приводит к двукратному увеличению риска переломов.

Измерение МПК является неинвазивным методом исследования и может быть проведено за несколько минут. Современная денситометрическая техника позволяет выявить минимальные (в 1 — 2 %) отклонения в костной массе.

В настоящее время используют несколько методов измерения МПК.

Для более объективной оценки состояния костной ткани у каждого пациента в программное обеспечение всех костных денситометров введены рассчитанные на больших популяционных исследованиях нормативы показателей МПК в разных участках скелета в зависимости от возраста и пола. Это дает возможность, наряду с абсолютными показателями плотности кости, приводить в результатах исследований и так называемый Т-критерий, рассчитанный в процентах от пика костной массы у лиц соответствующего пола и выражаемый в стандартных отклонениях. Т-критерий является основополагающим для оценки выраженности остеопении и диагноза остеопороза.

Оценка состояния костной ткани по Т-критерию (в стандартных отклонениях) Норма  < 1

Остеопения 1—2,5

Остеопороз > 2,5

                          Тяжелый остеопороз*      >2,5