Задача. Мужчина, 37 лет. В состоянии алкогольного опьянения спрыгнул на ноги с высоты 10 метров. В сознании. Жалоб не предъявляет. При осмотре:

отсутствуют движения и чувствительность в стопах, отеки пяточных областей. АД – 120/80 мм рт. ст, пульс 80 в минуту. Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде, а также план обследования и лечения в приемном отделении стационара.

Перелом таранной кости. ? 

Радиологическое исследование. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, на которой особое внимание следует уделить соотношению суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения. В сомнительных (достаточно редких) случаях выполняется косая проекция при внутренней ротации стопы на 20°.

Догоспитальная помощь включает общее обезболивание (анальгетики) и наложение транспортной шины до верхней трети голени. Для иммобилизации можно использовать лестничные, пневматические или импровизированные шины. Введение анестетика в место перелома должно быть отложено до поступления больного в стационар или в травматологический пункт.

Лечение. При переломах заднего отростка накладывают гипсовую повязку или применяют тугое бинтование на 2 — 3 нед. В случаях переломов таранной кости без смещения предпочтительно консервативное лечение с иммобилизацией гипсовой повязкой до верхней трети голени на 8 —10 нед. При переломах шейки таранной кости репозицию осуществляют вытяжением за стопу в положении крайнего эквинуса по оси голени с последующим выведением стопы в положение сгибания под углом 90°, срок гипсовой иммобилизации в таких случаях —3,5 мес.

При лечении переломов и вывихов большое внимание должно уделяться восстановлению сводов стопы. Во время наложения гипсовой повязки свод стопы тщательно моделируют. Физиотерапевтическое лечение начинают, когда больной находится еще в гипсовой повязке. Главная задача механотерапии, массажа, ЛФК и физиотерапевтических процедур, проводимых после снятия гипсовой повязки, — восстановление движений в суставах стопы и формирование ее свода. Для профилактики посттравматического плоскостопия назначают ношение супинаторов на срок до одного года после травмы. В случаях неудачи закрытой репозиции необходимо прибегнуть к открытой репозиции и металлоостео- синтезу (см. рис. 32.3) в максимально ранние сроки (оптимально — в первые сутки).

перелом пяточной кости ?

Диагностика.

рентгенография, которую выполняют в двух проекциях: стандартной, боковой и аксиальной. Боковая рентгенограмма должна захватывать всю стопу до кончиков пальцев, так как по ней не только определяют наличие перелома и характер смещения отломков, но и оценивают заинтересованность подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также изменение угла Белера, Аксиальная (тыльно-подошвенная) проекция дает информацию о боковом смещении бугра пяточной кости, состоянии задней части подтаранного сустава и поддерживающего отростка.

Догоспитальная помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничными шинами и транспортируют пострадавшего в стационар. Необходимо полностью исключить нагрузку на поврежденную ногу.

Лечение. Безусловно, необходимо стремиться максимально восстановить все анатомические взаимоотношения в поврежденной зоне, однако основной задачей лечения при переломах пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. Методы лечения подразделяют на консервативные, полуактивные (скелетное вытяжение) и активные (оперативное лечение). Консервативное лечение. Функционшьный метод применяют при переломах без смещения. Он заключается в придании конечности возвышенного положения и ранних пассивных движениях стопой. Через 1.5— 2 нед (после спадения отека и купирования болевого синдрома) разрешают постепенно возрастающую дозированную нагрузку.

Закрытую репозицию осуществляют в зависимости от вида перелома и характера смещения. При проксимальном смещении костного отломка его низведение можно осуществить тягой за спицу, проведенную через этот фрагмент или непосредственно над ним и натянутую в скобе. После этого — иммобилизация гипсовой повязкой с хорошо отмоделирован н ым сводом стопы на 4—6 нед. Срок иммобилизаций —2 мес. Скелетное вытяжение применяют при переломах пяточной кости со смещением. Спицу проводят через бугор пяточной кости, а при необходимости — и через большеберцовую кость с созданием тяги таким образом, чтобы бугор пяточной кости смещался книзу и кзади. Вытяжение можно осуществлять и за спицу, проведенную через мягкие ткани (кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру) по методу Г. С. Юмашева с соавт. Вытяжение проводят в течение 3 — 4 нед, затем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на — 3 мес с момента травмы.

Оперативное лечение. «Открытые» методы подразумевают остеосинтез погружными фиксаторами (спицами, винтами, моделируемыми пластинами, костными трансплантатами). Хорошие результаты получены при использовании различных модификаций аппаратов внешней фиксации, с помощью которых устраняются смещения и появляется возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Сроки фиксации в таких аппаратах составляют 1 — 2 мес. При тяжелых травмах (многооскольчатых внутрисуставных переломах), когда восстановление нормальных анатомических взаимоотношений невозможно, прибегают к операции первичного артродеза подтаранного сустава.

Билет № 36.