Классификация повреждений периферических нервов

С хирургической точки зрения выделяют открытые и закрытые повреждения. Отдельно следует выделить ятрогенные повреждения, связанные с медицинскими манипуляциями (иньекции, наложение жгута, гипса, выполнение операций и др.). К открытым повреждениям относятся резаные, колотые, рваные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, огнестрельные, ожоговые и другие поражения. При этом выделяют изолированные и сочетанные повреждения. При последних, наряду с повреждением нерва могут быть повреждены сосуды, сухожилия, кости, суставы или наблюдаться обширные дефекты мягких тканей.

Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, растяжение (тракция) и сдавление нерва. Каждое из этих повреждений может быть изолированным или сочетанным с повреждением костей, суставов, сосудов, мышц. В этой группе повреждений, за исключением сдавления, в отличие от открытых повреждений, как правило, в 80 % наблюдений происходит самопроизвольное восстановление и потому требуется выжидательная тактика и консервативное лечение на протяжении нескольких недель и даже ближайших 3—4 месяцев. Только после этого, на основании имеющейся динамики и данных электрофизиологического и других исследований уточняются показания к операции.

Полный анатомический перерыв нерва с разрывом аксонов, эпиневрия, периневрия и эндоневрия приводят к полному и стойкому выпадению его функции. При контузии нерва с временной его блокадой возможно спонтанное восстановление функции в течение 2— 3 нед.

Клиническая картина при повреждении нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно- секреторно-трофических расстройств.

Двигательн ые расстройства носят характер периферического паралича или пареза с атонией, атрофией мышц и арефлексией. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва, при наиболее проксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируемых мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, сохраняют свою функцию.

Ч увствительн ые расстройства могут проявляться в виде симптомов раздражения

(боль, гиперестезия), выпадения (гипестезия, анестезия) или сочетания тех и других. Поражение ряда нервов (срединного, большеберцового) вызывает интенсивные боли. При поражении других нервных стволов (лучевой нерв, кожные нервы предплечья, бедра) отчетливых болей не возникает, а отмечаются лишь парестезии.

Пальпаторное исследование. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение проводимости чувствительных волокон. Если боль весьма интенсивна и возникает не только при давлении, но и при легком постукивании пальцем по рубцу, можно предположить наличие невромы центральной культи нерва. Наличие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может указывать на сохранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон, появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода ее отсутствия, можно расценить как один из признаков регенерации.

При полном нарушении проводимости чувствительных волокон возникают анестезии, при раздражении нерва — гиперестезии на участках кожи, соответствующих иннервации данного нерва. 

Вазомоторные, секреторные и трофи ческие расстройства являются

частыми симптомами при поражении одних нервов (срединного, большеберцового) и редкими при поражении других (лучевого, малоберцового). Сосудистые расстройства, как правило, сопровождаются цианозом, реже (при раздражении нерва) — гиперемией, при этом наступают соответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ангидроз или гипергидроз. Из трофических расстройств, кроме обычной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, исчерченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными бывают трофические расстройства, если ранения нервов сочетаются с одновременным повреждением сосудов. Особенности клинической симптоматики зависят от места и степени повреждения и являются типичными для каждого отдельного нерва.

Повреждения локтевого нерва. Характерна невозможность сгибания IV и V пальцев кисти и ее деформация по типу «когтистой лапы». Эти два пальца находятся в состоянии отведения. Отмечают анестезию ульнарной поверхности в нижней части предплечья и кисти, а также IV и V пальцев._{Тест Фромана:} больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги; при параличе локтевого нерва I палец на больной стороне компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя, иннервируемого срединным нервом, при слабости мышцы, приводящей I палец. Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к срединной линии.

Больной не в состоянии также поцарапать стол ногтем мизинца.

Повреждения лучевого нерва. Характерна невозможность разгибания в лучевом и лучезапястном суставах — «висящая кисть», выпадение рефлекса с трехглавой мышцы. Отмечают анестезию задней поверхности плеча, предплечья и I пальца. Чаще всего нерв повреждается на уровне границы средней и нижней трети плеча, где он спирально огибает плечевую кость.

Повреждения срединного нерва. Характерна невозможность пронации кисти и сгибания первых трех пальцев, анестезия латеральной поверхности ладони, I — III пальцев и латеральной поверхности IV пальца. Тест Деку: больному предлагается растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и согнутым I пальцем. При слабости срединного нерва I палец не сгибается, а приводится к II пальцу. Симптом мельницы: при скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого.При сжимании кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца.

Повреждения бедренного нерва. Характерны невозможность разгибания в коленном суставе, выпадение коленного рефлекса, анестезия передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени.

Повреждения седалищного нерва. Характерны невозможность сгибания в коленном суставе, паралич стопы, выпадение ахиллова рефлекса, анестезия голени (за исключением ее медиальной поверхности) и стопы.

Повреждения большеберцового нерва. Характерны невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев, выпадение ахиллова рефлекса (ходьба на пальцах невозможна), анестезия подошвенной поверхности стопы. Повреждения малоберцового нерва.

Характерны невозможность тыльного сгибания стопы — стопа отвисает вниз и внутрь, анестезия наружной поверхности голени и тыла стопы.

Повреждения плечевого сплетения чаще наблюдаются при непрямом механизме травмы, сопровождающемся переломом ключицы и вывихом в плечевом суставе. Топографическое расположение плечевого сплетения в надключичной области, а его вторичных стволов — в подключичной зоне часто является причиной сочетанных повреждений плечевого сплетения с подключичной и подкрыльцовой артериями, венами, плеврой, легкими. Эти сопутствующие повреждения затушевывают симптоматику травмы плечевого сплетения, часто целиком фиксируя на себе внимание врача. Массивные кровоизлияния затрудняют диагностику; по мере рассасывания гематом постепенно проявляются выпадения, обусловленные травмой плечевого сплетения.

При ранениях шеи на границе средней и нижней трети по наружному краю грудинноключично-сосце- видной мышцы может быть повреждена верхняя часть плечевого сплетения в области корешков. Для поражения V и VI шейных корешков характерно выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц; часто наблюдается выпадение иннервации надостной, подостной и подлопаточной мышц, а также передней зубчатой и широчайшей мышц спины. При поражении корешков нижней части плечевого сплетения, составляющих внутренний ствол, происходит выпадение функции локтевого и частично срединного нервов. При этом наступает паралич мелких мышц кисти и пальцев. Повреждение заднего вторичного ствола, где формируются стволы лучевого и подкрыльцового нервов, вызывает нарушение функции трехглавой мышцы, всех разгибателей кисти и пальцев с типичным для лучевого нерва выпадением чувствительности и функции подкрыльцового нерва. Иногда отмечают парез широчайшей мышцы спины вследствие выпадения функции тыльного нерва грудной клетки.

При повреждении всего плечевого сплетения с полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Отмечают анестезию верхней конечности (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного сустава.

Повреждение отдельных стволов плечевого сплетения характеризуется симптомами, объединяемыми в синдромы в зависимости от уровня поражения.

Парали ч Эрба —Дюшена, или синдром верхнего паралича, возникает при поражении V и VI шейных корешков (из которых формируется верхний ствол сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча и ротацией его, выпадением сгибания предплечья в связи с нарушением функции мышц, перечисленных ранее. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохраняются. 

Парали ч Дежерин-Клюмке, или синдром нижнего паралича, возникает при повреждении VIII шейного и I грудного корешков или нижнего первичного ствола сплетения, характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается синдром Горнера.

Ак ушерский п аралич—одн а из разновидностей вялых параличей, встречающихся в детском возрасте и связанных чаще всего с родовой травмой. Причиной его является поражение плечевого сплетения. В зависимости от тяжести поражения различают четыре типа акушерских параличей:

• верхний корешковый Эрба—Дюшена;

• нижний корешковый Дежерин- Клюмке; • полный паралич сплетения;

• смешанный.

Лечение акушерского паралича зависит, главным образом, от развития паралитических явлений. Если они незначительны, то все внимание должно быть обращено на предупреждение развития контрактур. Если признаки паралича выступают на первый план с самого рождения ребенка, то лечение должно быть направлено на восстановление функции пораженного плечевого сплетения. Большинство хирургов настаивают на позднем оперативном вмешательстве, совмещении его с ортопедическими мероприятиями и пластическими операциями на мягких тканях. Консервативные мероприятия должны включать правильную установку конечности, шинирование, электро-, физио- и механотерапию, бальнеологическое лечение.