Невропатии локтевого нерва.

Компресси я локтевого нерва н а уровн е локтевого с устава может локализоваться: 

• в канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком;

• в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Клиническая картина однотипна. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождается болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения V и IV пальцев, типичным положением пальцев руки по типу «когтистой кисти», атрофией мышц возвышения мизинца и межкостных, особенно I межкостной мышцы.

Компресси я локтевого н ерва н а уровн е лучезапястн ого с устава и

кисти происходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают синдром ложа Гийона и синдром глубокой ветви локтевого нерва. Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной кистью, с ладонной стороны — ладонной связкой запястья и с тыльной — удерживателем сгибателя. В ложе Гийона располагается ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. Синдром ложа Гийона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения V и IV пальцев кисти.

Невропатия лучевого нерва чаще возникает в результате его сдавления на уровне дистальных отделов спирального канала у места прободения нервом наружной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней третей. Клиническая картина — симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев («висячая кисть»), нарушение чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления тыльного кожного нерва предплечья, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом, и в некоторых случаях — нарушение чувствительности на тыльной поверхности радиальной половины кисти, включая тыльную поверхность основных фаланг I и II пальцев.

Невропатия запирательного нерва встречается весьма редко и обусловлена сдавлением нерва в запирательном канале грыжей или измененными тканями, формирующими канал. Отмечаются боль в паховой области, иррадиирующая в нижнемедиальные отделы бедра, гипалгезия медиальной поверхности бедра выше коленного сустава и слабость приводящих мышц бедра. При запирательной грыже боль усиливается при кашле или натуживании.

Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) — один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона нарушений иннервации — передненаружная поверхность средней трети бедра (размером с ладонь). Основной симптом — онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль с иррадиацией в область иннервации. Нередко болезнь Рота протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы. Невропатия бедренного нерва. Типичным местом сдавления бедренного нерва является область позади паховой складки, где нерв проходит из забрюшинного пространства на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава.

Невропатия седалищного нерва. Нерв ущемляется между крестцовоостистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Отмечаются жгучая боль и парестезии в области голени и стопы преимущественно в зоне иннервации малоберцового нерва, значительно реже — слабость в мышцах голени и стопы и снижение чувствительности. При пальпации выявляется боль в области подгрушевидного отверстия часто с иррадиацией по ходу седалищного нерва.

Определяется также снижение ахиллова рефлекса.

Невропатия общего малоберцового нерва. В типичных случаях поражение общего малоберцового нерва происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы. При резком подошвенном сгибании и супинации стопы ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью, при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях — хроническая травматизация нерва, приводящая к нарушению его функций. Компрессия происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (работа в низких туннелях, ручная циклевка паркетных полов, некоторые сельскохозяйственные работы), может явиться следствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на ногу). Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I—IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия передней и наружной групп мышц голени.

Невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала). Сдавление большеберцового нерва возникает преимущественно в костно-фиброзном тарзальном канале, стенки которого образованы спереди внутренней лодыжкой, с наружной стороны — пяточной костью, с внутренней — фиброзной пластинкой удерживателя сухожильных сгибателей, натянутой между внутренней лодыжкой и пяточной костью. Компрессия может вызываться отеком содержимого канала и гематомой при травме в области голеностопного сустава. Ведущий симптом — боль в области подошвенной поверхности стоп и пальцев во время ходьбы («перемежающая хромота»), встречается и преимущественно ночная боль.  

Лечение.

Наиболее адекватный метод лечения — инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв. В зависимости от вида туннельного поражения периферического нерва применяют разные дозы гидрокортизона (с новокаином или без него). Так, при синдроме запястного канала в запястный канал вводят однократно или повторно 50 мг гидрокортизона с перерывами шесть — семь дней. Радикальный метод лечения большинства туннельных синдромов — оперативное вмешательство. Показанием к операции следует считать безуспешность глюкокортикоидной терапии, а также случаи, когда инъекции глюкокортикоидов противопоказаны. Грубые выпадения двигательных и чувствительных функций, а также быстрое нарастание симптоматики, сопровождающееся прогрессирующим выпадением функций нерва, являются безусловными показаниями к операции. Оперативное лечение относительно несложное и заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв (невролиз) и создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию. В послеоперационном периоде используют весь арсенал физиотерапевтических средств и нейростимуляторы.

2. Классификация, определение глубины и площади термических ожогов. Ожог – это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергией. 

Классификация:

В зависимости от причины возникновения:

^§ Термические

^§ Химические

^§ Электрические

^§ Лучевые 

С учетом глубины поражения:

^v I степень – поражение эпидермиса

^v II степень – поражение эпителия до росткового слоя 

^v III степень – поражение дермы

^v III a степень – некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез

^v III б – некроз всей толщи дермы, росткового, частично подкожной клетчатки

^v IV степень – некроз всей толщи кожи и глублежащих тканей Глубина ожога: 

Ø Поверхностные (I,II,IIIa)

I степень – гиперемия кожи 

II степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей 

III a степень – омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез

Ø Глубокие (III б, IV)

III б степень – гибель всей дермы 

IV степень – некроз кожи и расположенных под ней частей

Оценка площади поражения. 

1. Правило «девяток». Площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18%,

задняя поверхность туловища – 18%, нижняя конечность – 18% ( бедро 9%, голень и стопа 9%). Наружные половые органы 1 %.

2. Правило «ладони»применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1 % от всей поверхности тела.

3. Контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной пленке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу.

4. Также есть специальные таблицы.