Врожденная мышечная кривошея – диагностика и принципы лечения

 

Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место средиврожденных заболеваний опорнодвигательной системы (5 —12 %). Отмечаю тпреимущественное поражение у девочек, чаще правосторонней локализации. Наибольшее признание получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Травма во время родов усугубляет деформацию.

Диагностика :на 3-й неделе одна из грудино-ключично-сосцевидных мышц претерпевает изменения: в средней ее части появляется уплотнение. Становятся заметны наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы. Если изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце небольшие, голову ребенка можно вывести в правильное положение. При значительном утолщении мышцы сделать это не удается. Отмечают также ряд дополнительных симптомов, характерных для раннего периода жизни ребенка: ребенка: асимметрия лица и черепа, различия ушных раковин по форме, положению и величине, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее с одной стороны. Если уплотнение в грудино-ключичнососцевидной мышце уменьшается или исчезает, происходит самоизлечение кривошеи. Обычно же с возрастом деформация увеличивается и к 3 — 6 годам становится более выраженной. При осмотре ребенка заметна асимметрия шеи; голова повернута в сторону, противоположную ее наклону Наклон и поворот головы зависят от степени поражения одной из ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы: в случае преимущественного поражения грудной ножки выражен поворот, а при поражении ключичной — и наклон головы. Со стороны измененной мышцы отмечают более высокое стояние надплечья и лопатки, асимметрию лица и черепа. При значительно выраженной кривошее формируется сколиотическая деформация позвоночника. Половина головы на стороне поражения становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба. Возможно ограничение полей зрения. Значительно реже встречается врожденная двусторонняя кривошея, при которой отмечают укорочение грудино- ключичнососцевидных мышц с обеих сторон; голова запрокинута, затылок приближается к спине, а лицо обращено вверх или голова наклоне вперед и лицо обращено вниз. Резко ограничены повороты, выражен кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника, компенсаторно увеличен поясничный лордоз. На рентгенограмме при врожденной мышечной кривошее , кроме асимметрии черепа, других изменений не обнаруживают. Принципы лечения *Консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рекомендуют упражнения 3 — 4 раза в день по 5 — 10 мин, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы Упражнения с ребенком может проводить мать. Целесообразно также проводить массаж мышц шеи (особенно здоровой мышцы) и УВЧ-терапию.С 6 —8-й недели возраста назначают рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия; курс лечения повторяют через 4 мес. Большое значение в этот период имеет массаж лица и шеи на стороне поражения. Достигнутую коррекцию удерживают картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику. Кроватка относительно стены должна

быть расположена так, чтобы ребенок, следя за происходящим, непроизвольно поворачивал голову в сторону измененной мышцы, придавая ей правильное положение. Если врожденная кривошея выражена слабо, своевременное консервативное лечение приводит к полному излечению на 1 — 2-м годах жизни ребенка. При резко выраженных изменениях мышцы консервативную терапию

следует проводить до трехлетнего возраста.*Оперативное лечение: показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно бывает при значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Оперируют чаще всего детей старше3 лет. Показанием к хирургическому вмешательству является также нарастающая асимметрия лица и черепа. Наибольшее распространение получила операция по Зацепину— пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте их прикрепления к ключице и пересечение поверхностной фасции шеи. С целью увеличения диастаза мышц, предупреждения рецидива кривошеи выполняют резекцию нижних участков обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 2 — 3 см.Другим направлением хирургического лечения врожденной кривошеи является удаление всей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы спластикой лавсановой лентой или консервированным сухожилием.

После операции для удержания головы в положении гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниальную повязку.

 

4. Задача. Пациентка 68 лет, упала на улице на правый бок. Почувствовала боль в паховой области. Встать самостоятельно не смогла из-за боли. Доставлена бригадой «скорой помощи» в приемное отделение стационара на каталке. Внешних признаков повреждений при осмотре не выявлено. Умеренная наружная ротация правой нижней конечности. Лежа на спине, правую ногу поднять не может. Укажите возможные варианты повреждения и план обследования в приемном отделении. Сформулируйте предварительный диагноз и определите лечебную тактику.

Вертельный перелом или перелом шейки бедра. Ушиб и гематомы мягких тканей. 

Обследования в приемном отделении: рентгенограмма в прямой и боковой проекции. 

Лечение. 

В стационаре проводят местную анестезию перелома, подводя к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаина или лидокаина. При шеечных переломах анестетик вводят в полость сустава, пунктируя его из точки на середине линии, проведенной от большого вертела к границе внутренней и средней трети пупартовой связки на два поперечных пальца снаружи от бедренной артерии.

Для таких пациентов следует применить оперативные методы лечения, а при высокой степени операционного риска — функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции перелома.

С первых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на ранние движения, вертельный перелом срастается.

Оперативное лечение при вертельных переломах в большинстве случаев сводится к репозиции перелома и укреплению по наружной поверхности бедренной кости имплантата, часть которого проникает через перелом в шейку бедра.

 

Билет № 37.

1. Травматическая болезнь – определение, причины и классификация.

2. Черепно-мозговая травма – классификация, диагностические возможности для определения степени тяжести в догоспитальном периоде и в стационаре.

3. Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра.

4. Задача. Мужчина 80 лет оступился и упал на левый бок. Ударился областью большого вертела. Появились сильные боли в паховой области. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение больницы. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротирована кнаружи. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, вместо этого он сгибает ее, и нога скользит пяткой по постели. Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно. Сформулируйте предположительный диагноз. Каким дополнительным обследованием в догоспитальном периоде вы сможете уверенно подтвердить свой диагноз? Нуждается ли пациент в госпитализации? Укажите план дальнейшего обследования и лечения.  1. Травматическая болезнь - совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме впериод от момента травмы до ее исхода.  

Классиф-ция в основе которой 3 периода: острый, развернутой клинической картины и реабилитации. Острый (до 3 суток) делится на 3 фазы: Фаза нестабильности жизненных функций(по протяженности совпадает с временем развития шока. Коррекция угрож.жизни нарушений, реанимация.) Фаза относит. стабилизации жизненно важных функций (опасность декомпенсации сист.жизнеобесп. Необходима интенсив. терапия.Риск инфек-ых ослож.) Фаза устойчивой стабилизации жизненно важных функций (Самостоятельное поддержание жизн.важных функций профилактика осложнений). Период развернутой клин. картины (делится на два периода – катаболический(До 7 суток с момента травмы); анаболический(От недель до неск. месяцев). Период реабилитации (физическое, социальное, психическое и проф-ое восстановление.) В настоящее время все процессы,происходящие в организме в ответ на травму, рассматриваются в рамках концепции травматической болезни.Нельзя четко разграничить повреждения, приводящие и не приводящие к развитию травматической болезни, так как это зависит не только от характера и объема травмы, но и от общих компенсаторных возможностей организма, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи и других факторов.

2. ЧМТ - самая распространенная и тяжелая форма поражения центральной нервной системы. Классификация – закрытая и открытая ЧМТ(непроникающая, когда тверд мозговая оболочка целая и проникающая), сочетанные и комбинированные мозговые поражения. В догоспитальном периоде Обязательному обследованию на наличие ЧМТ подлежат все пострадавшие с множественными повреждениями, полученными при кататравме, дорожно-транспортных авариях, а также лица в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.

При неврологическом обследовании прежде всего выявляют наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы. Обнаружение их требует ускорения диагностического процесса и решения вопроса об экстренной операции. Всем больным с подозрением на ЧМТ проводят рентгенографию костей черепа в двух проекциях (даже если нет видимых повреждений головы) для определения возможных переломов. Выявить на краниограммах перелом основания черепа трудно, однако о таком повреждении можно думать при продолжении линии перелома на основание, а таюке по клиническим проявлениям: кровотечению и ликворее из носа или наружного слухового прохода, гематоме в области сосuевидноrо отростка, симметричным параорбитальным гематомам ( симптом «очков»).Больным с подозрением на трав­ матическое субарахноидальное кровоизлияние и для дифференциального диагноза с алкогольным или наркотическим отравлением выполняют люмбальную пункцию. Люмбальная пункция может быть проведена только после исключения компрессии головного мозга. В противном случае есть риск дислокации мозга с развитием височно-тенториального и затылочного вклинения.Всем больным проводят эхоэнцефалоскопию для ранней диагностики ос трых внутричерепных гематом, пр которых смещение срединных структyp проявляется уже в nервые часы после травмы и имеет тенденцию к нарастанию, достигая 4- 15 мм. Осо­ бое значение эхоэнцефалоскопия приобретает при недоступности других, более точных методов диагностики.Наиболее информативными методами лиаrностики черепномозговой травмы являются КТ и МРТ, позво ляющие с большой точностью сулит не только о локализаuии и объеме по ражения, но и о его структуре.  

3. Клинические признаки: Симптом соскальзывания, или «щелчка», называется симптомом Маркса — Ортолани. В случае отведения ног ребенка происходит вправление вывиха с характерным щелчком и толчком, который ощущается рукой хирурга. Асимметрия складок на бедре, ягодицах и в подколенной области. Укорочение нижней конечности Ограничение отведения в тазобедренных суставах; в большинстве случаев отмечается вследствие повышения тонуса приводящих мышц бедра. Однако оно может наблюдаться при многих заболеваниях, втом числе и неврологических нарушениях, поэтому в данном случае необходима консультация невролога. Ребенка укладывают на спину, ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят. В норме у новорожденного при отведении в тазобедренном суставе наружные поверхности бедер должны касаться поверхности стола, в более позднем возрасте отведение должно составлять не менее 60°. При врожденном вывихе бедра ограничение отведения бедер происходит вследствие того, что головка бедренной кости упирается вподвздошную кость.Наиболее репрезентативным является си- мптом Тренделенбурга: при стоянии пацnеmа н болъной ноге с согнуrой под углом 90 в тазобедренном и коленном сустава другой 1-югой таз наклоняется в сто рону неоnорной ноги, и ягодична складка опускается . Отмечают также ограничение отведения бедра, болъшой вертел nальпируетс выше линии Розера -Нелатона.  Рентгенологические признаки - «Триада Путти»: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения. Линия Шентона.  

4. Симптом «прилипшей пятки» или «скользящей пятки», боли в паху, ротация ноги кнаружи, болезненность при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, нарушение опорности ноги, относительное укорочение ноги все это позволяет заподозрить - невколоченный перелом шейки бедра или вертельный перелом. Так же можно оценить положение линии Шумахера (при высоком стоянии группы большого вертела линия будет проходить ниже пупка, линия через большой вертел и передневерхнюю ость подвздошной кости). Для уточнения рентгенограмма в прямой и боковой проекции. Пациент нуждается в госпитализации. В стационаре проводят анестезию перелома, 20 мл 2% новокаина. Лечение вертельных переломов хорошее кровоснабжение, большая плоскость соприкосневения – хороший прогноз. Сращение за 2-3 месяца. Как консервативно, так и оперативно. Без смещения у молодых пациентов гипс на 2-3 месяца, нагрузка через 1-2 месяца. При смещениях – скелетное вытяжение на 6-8 недель, дальнейшее лечение функциональное (ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу) У пожилых пациентов предпочтение отдается оперативным методам (высок риск осложнений, не связанных с переломом) при большом операционном риске – функциональное лечение без вытяжения и репозиции перелома. С первым дней присаживают на кровати, обучение ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу

Лечение трансцервикальных переломов(тип В2) Условия для сращения неблагоприятные в связи с анатомич. Особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение через 6-8 месяцев. Консервативное лечение возможно только при противопоказании к операции. Остеосинтез проводят либо открытым либо закрытым способом. У пожилых пациентов при невозможности закрытого остеосинтеза – эндопротезирование. Лечение В3 Субкапитальные, невколоченные – тотальное эндопротезирование.

Консервативное лечение В2 В3 – когда оперативное вмешательство противопоказано. Метод ранней мобилизации – с первых дней больных активизируют в кровати, дыхательная гимнастика, повороты на бок, сидят с опущенными ногами. В течение первой недели ходят с костылями, получают анальгетики. Профилактика тромбоэмболии. Сращения не происходит.

 

 

 

 

 

Билет № 38.

1. Виды нарушений консолидации переломов. Причины, признаки, принципы лечения. 

2. Переломы лодыжек – классификация, диагностика, оказание помощи в догоспитальном периоде, лечебная тактика

3. Остеохондроз грудного отдела позвоночника – диагностика, принципы лечения

4. Задача. Мужчина 40 лет, придавлен погрузчиком спереди спиной к стене во время работ на складе. Бледен, пульс 110 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. В области промежности и мошонки – быстро нарастающая гематома. В положении лежа на спине ноги поднять не может. Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите объем дополнительного обследования и оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара. В каком положении следует транспортировать пострадавшего? 

 

1. Сроки консолидации переломов вариабельны. Процесс консолидации может полностью или частично приостановиться на стадии мягкой мозоли без последующей оссификации. Однако это не означает, что в области перелома больше не происходит никаких изменений. Выделяют следующие виды нарушений консолидации. Замедленная консолидация - задержка образования костной мозоли на этапе перехода фиброзной мозоли в костную. Клинически при этом определяется незначительная подвижность костных фрагментов, при боковой нагрузке отмечается феномен эластичного сопротивленмя на уровне перелома. Рентгенологические признаки костной мозоли недостаточно выражены, линия перелома прослеживается отчетливо. Замедленная консолидация обратима, применение консервативных методов лечения (продление сроков иммобилизации, функциональная нагрузка для улучшения локальной .микроциркуляции, общестимулирующая терапия) может привести к сращению перелома.Фиброзный псевдоартроз - промежуточное состояние между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечают разной степени выраженности подвижность костных фрагментов, но чаще эта подвижность незначительна. Рентrенолоrически определяют отчетливую линию перелома, склероз концевых отделов дистального и проксимального отломков, остеофиты на костных фрагментах костномозговой канал на обоих концах кости закрыт.Таким образом, плоскости перелома как бы разделены зонами склерозированной ткани непреодолимым препятствием для пролиферации клеток эндоста, периоста, костного мозга. Поэтому диагноз: <<псевдоартроз,> говорит о невозможности достичь консолидации консервативными методами, автоматическое продление сроков иммобилизации заведомо не приведет к сращению перелома, необходимо опера­ тивное вмешательство.Фиброзно-синовиальный псевдоартроз (истинный ложный сустав) в настоящее время встречается достаточно редко, так как для его формирования требуется длительное время, в течение которого пациент, как правило, успевает получить адек­ ватную медицинскую помощь, имею щую целью не допустить развития истинного псевдоартроза. Признаки истинного ложного сустава:

• сглаженность концов обоих костных отломков с полным закрытием костномозгового канала;

• развитие соединительной ткани и хряща на концах поврежденной кости;

• формирование соединительнотканой <<Сумки>> в области перелома наподобие капсулы сустава, заполненной жидкостью, сходной с синовиальной;

• сохранение практичес безболезненной подвижности костных фрагментов.

Клинически в отличие от фиброзного псевдоартроза ИСТИННЫЙ ЛОЖНЫЙ сустав отличается большей подвижностью костных фрагментов. Конечность становится неопороспособной. Возможно появление нарастающей деформаци и с укорочением конечности. Оперативное вмешательство является абсолютно необхопимым для достиже­ ния сращения перелома.Псевдоартроз с потерей костной ткани («болmающийся» ложный сустав) возможен после от крытых оскольчаты:х переломов, ослож ненных раневой инфекцией, особенно при огнестрельных переломах. Основной причиной формирования «болтающегося» ложного сустава является значительное разобщениекостных фрагментов, как правило, при первичных травматических дефектах костной тканью(огнестрельные или минно-взрывные переломы), а также после удаления костных отломков или секвестров в процессе хирургической обработки, резекuии кости при остеомиелите. На этом основании дальнейшее лечение определено необходимостью замещения дефекта кости разными хирургическими методами 

(компрессионно­дистракционный остеосинтез, костно­ пластические операции). Причинами нарушения консолидации могут быть:

• характер повреждения-локализация перелома в плохо кровоснабжаемой зоне (шейка бедра, ладьевидная кость), массивные разрушения кости и окружающих мягких тканей при травме (что вызывает выраженные нарушения микроuиркуляции в области перелома), повреждения сосудов и периферических нервов, множественные и сочетанные повреждения с развитием травматической болезни, сопутствующая ишемическая травма поврежденного сегмента;

• интерпозиция (попадание между отломками мягких тканей или небольших костных фрагментов);

• неправильное лечение - отсутствие адекватной репозиции, нестабильный остеосинтез, неполноценная или часто прерываемая (для перевязок, инспекuии поврежденного сег­ мента) иммобилизация, чрезмерно ранняя функциональная нагрузка, несоблюдение nаниентом предписанноrо режима лечения; • наличие раневой инфекции в области перелома;

• сопутствующие заболевания и физиологические состояния -авитаминоз, беременность, нарушение функции паращитовидных желез и надпо чечников, туберкулез, сифилис

 

2.  

• Механизм травмы и классификация.

• Крайне редко поврежцение элементов голеностопного сустава происходит при прямом механизме травмы (удар по лодыжке). Большинство поврежде ний лодыжек возникает при непрямом механизме травмы под действием сил, направленных перпеидикулярно нор­ мальной оси движений в суставе. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще возникают как результат форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном или подошвенном сги­ бании стопы, однако основным элементом в большинстве случаев является пронация.

• Переломы голеностопного сусrава разделяют в зависимости от механизма травмы. Наиболее распространенными являются пронационные и супинационные переломы.

• Пронационные переломы. Чаще всего перелом лодьокек проис ходит при подворачивании стопы кна­ ружи. При этом стопа находится в по­ ложении пронации (основной элемент механизма этого повреждения), абдукции (отведения) и эквинуса (подошвенного сгибания).

• При пронационном переломе последовательно происходят следующие повреждения.

• 1.Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной с.вязки и повреждению по одному из трех вариантов:

• отрыву внутренней лодыжки у основания;

• отрыву внутренней лодыжки у верхушки в мес.те прикрепления связки (линия перелома при этом проходит в поперечном направлении);

• разрыву дельтовидной связки (тогда внутренняя лодыжка остается неповрежденной).

• 2. При дальнейшем смешении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой кости, который возможен на любом уровне, однако чаще - на уровне щели голеностопного сустава или на 5-7 см вьше нее (там, где малоберцовая кость истончена). Линия перелома проходит в косом направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно.

• 3. если действие травмирующей силы продолжается, начинает повреждаться дистальный межберцовый синдесмоз. Вначале разрывается одна (чаше передняя) межберцовая связка (частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Затем разрывается вторая межберцовая связка (полный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны, полному расхождению «вилки>> голеностопного сустава и внедрению таранной кости между берцовыми костями или на­ ружному вьmиху стопы. В некоторых случаях последовательность повреждений может быть и иной. Пронационньrй перелом, который содержит все основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи называют классическим <<Завершенным>> переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом. При пронационном механизме травмы разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки невозможен.

• Супинационные переломы. Механизм повреждения, обратный пронационным переломам - форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри (суnинация) и приведение (аддукция ).При супинационном переломе происходят следуюшие nовреждения .1.Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточномалоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки (линия перелома при этом проходмт в поперечном направлении).2.Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на большеберцовую кость обусловленньrй давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.Повреждение, включаюшее все указанные компоненты, называют «завершенным» супинационным переломом. В то же время возникаюшие при супинационном переломе повреждения приводят к нестабильности голеностопного сустава, и после вывиха или подвывиха кнутри (согласно механизму повреждения) стопа за счет тяги не имеюшей антагонистов отводящей группы мышц (большой и малой малоберцовых) может перейти в положение наружного подвывиха.Переломы Потта-Десто. Если пронация  или супинация стопы сочетается с форсированным подо швенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное поврежде ние - перелом соответственно задне­ го или (реже) переднего края большеберцовой кости. В «классическом» варианте перелома Потта-Десто перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края кпереди. В то же время встречаются переломы с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом кзади или кпереди. Такие повреждения называют переломами типа Десто.

• Универсальная классификация переломов (УКП) AO/ASIF выделяет по вреждения голеностопного сустава в отдельную группу повреждений костей голени - <<4.4>> и, в зависимости от взаимоотношения к «ключу» голе ностопного сустава - дистальному межберцовому синдесмозу, подраз деляет их на три типа: А - подсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз при этом не повреждается), В - чрессиндесмозные (как правило, сопровождаются частичным повреж дением дистального межберцовоrо синдесмоза - его передней порции) и С -надсиндесмозные (дистальный межберцовый синдесмоз всегда по­ вреждается)  

• Диагностика. Отмечают боль и отек в области голеностопного сустава. Опорная функция нижней конечно­ сти при переломовывихах nолностъю нарушеиа, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натяну­ та, под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном перелом о-вывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта-Десто с переломом заднего края большебер цовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен (вывих стопы кзади), пальпаторно определяют свободный передний край большеберцовой кости. Для переломовывиха Потта-Десто с переломом переднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в положении тыльного сгибания.

Передний отдел столы удлинен (вывих стопы кпереди), пальпация области переднего края большеберцовой кости резко болезненна.

• Радиологическое исследование. Рентгеновские снимки выnолняются в переднезадней и боковой стандартных проекциях.  

• Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины - U-образная и задняя) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие анальгетики. При транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека.

• Лечение. Больных с переломами лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Наличие смещения костных отломков, вывихов или подвывихов, значительного оте ка, эпидермальных пузырей (фликтен), не говоря об открытых повреждениях, является показанием к стационарному лечению.При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают Uoбразную гипсов ую лонгету, которую после спадения отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу первой недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 3-4 нед, обеих лодыжек - 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения -7 -8 нед с последующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия. Одномоментная репозиция с nоследующим наложением гипсовой nовязки яв ляется основным видом консервативных методов лечения переломов лодыжек со смещением при подсиндесмозных повреждениях типа А. При чрессиндесмозиых переломах (типа В) попытка закрытой репозиции с фиксацией гипсовой повязкой также может быть успешной. Местная анестезия (введение 10-15 мл 1-2% раствора новокаина в полость сустава из переднего доступа по нижнем у краю большеберuовой кости. Скелетное вытяжение может быть использовано как основной и вспомогательный методы лечения в зависимости от характера перелома. При переломах, которые из-за состо­ яния кожных покровов (раны, ссади­ ны, фликтены, значительный отек) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытя:женuе за пятоцную кость на шине Белера с грузом по оси 3-5 кг (осуществляют тракцию, иммобилизацию, стопе придается возвышенное положение) и проводят лече­ ние кожных покровов. После спадения отека, заживления ран, ссадин и фликтен выполняют отсроченную закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки или операцию.Остеосинтез лодыжек и заднего (или переднего) края большеберцовой кости осуществляют с помощью винтов, спиц, пластин, реже -проволочных швов, костных или металлических штифтов. Принципиально важны для восстановления конгруэнтности голе­ иостопного сустава точная репозиция наружной лодыжки  и ее фиксация, выполняемая спеuиальной пластиной.

 

3. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Болевой синдром: боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает при длительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталrия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлоnаточноrо пространства. Больные жалуются на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это явление можно объяснить исчезновением напряжения мышц и связок в ночное время. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может прояв­ ляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечают усиление болей. Рентгенологическая картина складывается в основном из следующих признаков: сколиоз, увеличение физиологического кифоза, уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластин, задние или передние остеофиты, хрящевые вдавления в тела позвонков, ротация тел, консолидированные переломы тел позвонков.Ортопедическое лечение направлено на разгрузку позвоночника, что позволяет уменьшить рефлекторный мышечный спазм и внутридисковов давление. Это в свою очередь уменьшает ирритацию нервных корешков и реактивный отек. Показано также вертикальное или горизонтальное вытяжение с помощью петли Глиссона. При остеохондрозе средне- и нижнеrрудНоrо, поясничного отделов позвоночника проводят вытяжение на наклонной плоскости за счет массы тела больного с поднятым головным концом кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за подмышечные ямки. Эффективио подводное вытяжение, при котором происходит более полное расслабление мышц.Для снятия болей выполняют новокаиновые блокады. Наиболее эффективна при шейном остеохондрозе ново­ каиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому (шею наюrоня­ ют в болыrую сторону, а голову - в здоровую; оводят кнутри грудино-клю­ чично-сосцевидную мышцу и вводят понижнему краю передней лестничной мышцы на глубину 0,5-0,7 см 2 мл 2 % раствора новокаина) При остеохондрозе грудного и поясничного от­ делов позвоночника хороший эффект дает паравертебралыюя (введение 15 мл 0,5 % раствора новокаина к поперечным отросткам позвонков, отступя 1- 2 см от остистых отростков) и эпидуралъная новокаиновые блокады.Купированию боли способствует физиотерапевтическое лечение: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина, ультразвук, диадинамические токи и др. Для устранения неврологических проявлений остеохондроза успешно применяют мануальную терапию. В последнем десятилетия получила распространение кинезиотерапия.  

4. Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза - наиболее тяжелое повреждение, чаще всего сопровождающееся шоком. Кро ме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выра;женные кровоподтеки в области моиюнки , промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза.Догоспитальная помощь. В большом проценте случаев переломам таза сопутствует травматический шок, а также признаки внутритазового кровотечения. В связи с этим действия, связанные с перекладыванием и перемещением пострадавшего, изменением его позы, должны быть максимально ограничены. Транспортировать пострадавшего следует на щите после иммобилизации таза с применением транспортных шин или противошоковых костюмов. По мере возможности следует как можно раньше начать применять внутривенное введение кровезаменителей и болеутоляющих средств с продолжением противошоковой терапии в стационаре.Лечение. Тяжесть повреждений в большинстве случаев диктует необходимость начинать лечение с проведения комплекса противошоковых мероприятий, направленных прежде всего на снятие болевого син­ дрома, компенсацию кровопотери и гиповолемических расстройств, нормализацию системной гемодинамики. Внутрuтазовая блокада по Школьнuкову- Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов (из вкола в зоне передневерхней ости иглу проводят в подвздошную ямку, куда вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина; для пролонгиро­ вания эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля). Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из nовреЖденных костей таза за счет тампонирующего эффекта. В случае особо тяжелых повреждений можно использовать лечебный наркоз. Инфузионно-трансфузионная терапия включает солевые растворы и кровезаменители, а при наличии показаний и препараты крови. Иммобилизация может быть выполнена за счет положения на жесткой постели, скелетного вытяжения, наложения специальной фиксирующей противошоковой струбцины или стержневого аппарата.

 

 

 

 

 

Билет № 39.

1. Замедленная консолидация перелома. Ложные суставы. Факторы, способствующие их возникновению, клинические, морфологические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.

2. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Классификация, особенности диагностики, принципы лечения. 

3. Показания и варианты оперативного лечения остеоартрозов суставов конечностей

4. Задача.