Признаки и классификация открытых переломов. Особенности лечебной тактики.

Признаки открытого перелома o несвойственная подвижность конечности в месте, где нет сустава; o при пальпации пораженного участка под кожей слышен хруст; o наличие раны, как очень маленькой, так и обширной; o венозное кровотечение;

o состояние пострадавшего быстро ухудшается;

o видны признаки травматического или геморрагического шока

Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.

По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IA, IIA, IIIА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)

При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.

Каждый открытый перелом следует считать бактериально- загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк).

К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.

При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6— 8) после повреждения.

Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.

Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.

Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань. Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.

Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионнодистракционными аппаратами.

Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.

После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез. Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.

Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.

Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико- терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.