Деформация тазобедренного сустава.

Чаще поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, вследствие чего развиваются контрактуры и даже вывихи бедра. При сгибательной контрактуре выполняют Z - образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей контрактуре показана аддукторотомия. 

Деформации коленного сустава при вялых параличах могут быть весьма разнообразны, включая сгибательные контрактуры, Х-образное искривление, подвывих голени кзади и ее наружную ротацию. Нередко эти деформации сочетаются с контрактурами в тазобедренном и голеностопном суставах, вызывают деформацию стопы. При параличе сгибателей бедра развивается рекурвация (переразгибание) в коленном суставе. При параличе разгибателей бедра проводят транспозицию мышц-разгибателей голени на парализованную четырехглавую мышцу с ранним (через 4—7 сут после операции) назначением лечебной гимнастики. При костных деформациях мыщелков выполняют корригирующие остеотомии с костной пластикой.

Деформации стопы. Паралитическая косолапость развивается при параличе мышцпронаторов с сохраненными супинаторами. Стопа принимает типичное «эквино-варусное» положение. Быстро развиваются изменения в костях стопы, конечность отстает в росте. Делают попытки устранения деформации консервативными методами (корригирующие этапные гипсовые повязки, физиотерапия, ЛФК), которые даже если не приведут к удовлетворительному ортопедическому эффекту, то помогут улучшить результат последующего оперативного лечения. Чаще всего транспонируют переднюю большеберцовую мышцу на наружный край стопы и длинный разгибатель I пальца на тыл стопы для восстановления активной пронации и разгибания.

Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве паралича супинаторов. Эта деформация постоянно прогрессирует при нагрузке и ходьбе. Оперативное лечение сводится к серповидной резекции таранной кости с основанием серпа, обращенным кнутри и последующей (через 3—4 мес) пересадкой малоберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев на внутренний свод стопы.

При паралитической пяточной стопе пяточная кость из горизонтального положения постепенно переходит в вертикальное с появлением характерной омозолелости в пяточной области. Данный вид деформации встречается не часто и может быть компенсирован ношением ортопедической обуви. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение (резекцию пяточной кости, фиксацию голеностопного и таранно-пяточного суставов, сухожильно-мышечную пластику).

Паралитическая конская стопа развивается при параличе всех мышц голени, кроме трехглавой. Больной ходит с опорой на передний отдел стопы, не касаясь пяткой пола. В легких случаях в раннем детском возрасте стопу выводят в удобное для ходьбы положение с помощью этапных гипйовых повязок. Операции заключаются в «подвешивании» стопы в трех точках по методу Р. Р. Вредена, а также артроризе и тенодезе — блокировании разгибания в голеностопном суставе с помощью костного трансплантата и перемещения сухожилий. 

Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом и часто сочетается с другими деформациями (конско-полая, конско-поло-варус- ная, пяточно-полая и др.). При отсутствии деформации скелета проводят рассечение подошвенного апоневроза, транспозицию длинного сгибателя I пальца стопы. При костной деформации выполняют клиновидную резекцию среднего отдела стопы с артродезированием. В дальнейшем показано ношение ортопедической обуви.

Укорочение нижней конечности всегда отмечается при одностороннем поражении и прогрессирует с возрастом. Более выражено бывает укорочение голени, достигающее иногда 10 — 15 см. Операция показана при укорочении не менее чем на 3,5 см, так как меньшее укорочение можно компенсировать ношением ортопедической обуви. Для выравнивания длин конечностей применяют как укорочение Здорового симметричного сегмента, так и удлинение пораженного — остеотомию с постепенной дистракцией компрессионно-дистракционным аппаратом. Следует помнить о том, что вместе с костью необходимо удлинить сухожилия и не допустить перерастяжения сосудов и нервов, что крайне опасно при коррекции значительного укорочения.

Деформации верхних конечностей после полиомиелита отмечаются реже, чем нижних. Наиболее часто встречается паралич дельтовидной мышцы с развитием подвывиха в плечевом суставе. Оперативное лечение этой деформации проводят после 2 — 3 лет консервативного лечения, направленного на профилактику контрактур. Оно заключается в транспозиции на дельтовидную мышцу верхнего отдела большой грудной мышцы. При параличе двуглавой мышцы плеча проводят транспозицию сухожилия трехглавой мышцы на дистальное сухожилии двуглавой в локтевом сгибе, так как активное сгибание в локтевом суставе более важно, чем активное разгибание. При параличе мышц предплечья развивающиеся пронационные или супинационные контрактуры компенсируют с помощью корригирующих остеотомий. При нарушении функции кисти в зависимости от локализации поражения выполняют транспозиции сохранивших силу мышц-антагонистов.

4. Задача. Пострадавший 40 лет провалился в прорубь во время зимней рыбалки и долго находился в воде. Бледен. Сонлив. АД 120/80 мм.рт. ст. Частота дыхательных движений 12 в минуту. Температура в прямой кишке 32 °С. Поставьте диагноз. Определите тяжесть состояния и прогноз. Укажите объем оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара.

Общее охлаждение, средней тяжести. Первая помощь. Быстрое согревание. Доставить как можно скорее в помещение или стационар. Пострадавшему дают горячее питье. Его помещают в ванную с водой температурой 36 С и доводят ее до 38 – 40 в течение 15 – 20 мин. согревание продолжают обычно в течение 1,5 – 2 часов до повышения температуры тела до 36 С. 

Лечение. Консервативное лечение включает инфузионную терапию. В дореактивный период применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующие обменные процессы: реополиглюкин, реоглюман ( 10 % раствор декстрана и 5 % раствор манита в 0,9 % раствор хлорида натрия); спазмолитические средства: 2% раствор папаверина – 2мл, 1% раствор никотиновой кислоты – 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора новакаина (внутриартериально). Для профилактики тромбоза вводят гепарин в дозе 20 000 – 30 000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде – первые 12 часов после отогревания конечности. При ранней интоксикации в состав инфузионных средств включают кровезаменяющие жидкости дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомплексан), кристалоидные растворы. Также начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений ( бронхит, пневмония, отек легких, отек мозга, невриты, парез, паралич). 

Билет 34