Ожоговая болезнь – периоды, их клинические проявления.

Ожоговая болезнь – комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствии термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах ( II – IIIa степени) площадью более 15 % поверхности тела и глубоких – более 10 %.

4 периода: 

• Ожоговый шок 

• Острая токсемия 

• Септикотоксемия 

• Реконвалесценция 

Ожоговый шок. Особенности плазмопотеря – ведущий патогенетический фактор, расстройство микроциркуляции вследствии накопления в области ожога вазоактивных веществ ( гистамин, серотонин), сгущение крови. Выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигоурии. Клиника: в первые часы после травмы больной возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается. Бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Изменения АД только при тяжелых степенях ожогового шока. Длительность от 2 до 72 часов и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период. 

Острая ожоговая токсемия. Продолжается от 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой – к выраженной интоксикации, о чем свидетельствует тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо – и диспротеинемия, нарушение функции почек и печени, повышение температуры. 

Септикотоксемия. Арактеризуется развитием инфекции. Начинается с 10 суток. Возбудители стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. Ооторжение ожогового струпа начинается с 7 – 10 дня, в это время наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и различные гнойно- септические осложнения. Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаки которого в тяжелых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов. 

Реконвалесценция. Нормализация функций органов и систем.

3. Общие принципы системного и локального лечения ревматоидного артрита. Возможности консервативного и оперативного ортопедического лечения. Лечение больных РА должно быть комплексным, длительным, этапным (стационар — поликлиника — курорт). Цель лечения — подавление активности и прогрессирования заболевания, профилактика рецидивов и ранней инвалидизации, восстановление функции суставов. В процессе лечения должны принимать участие специалисты в разных областях: ревматолог, хирург- ортопед, физиотерапевт, инструктор ЛФК, социальные работники. Требуется также изменение окружающих больного условий: создание щадящего режима, при выраженном нарушении функции суставов — оснащение вспомогательными приспособлениями, помощь в ведении домашнего хозяйства, часто профессиональная переориентация, решение вопросов транспорта.

Традиционно лечение РА начинают с препаратов двух основных групп:

противовоспалительных (модифицирующих симптомы) и базисных (модифицирующих течение заболевания).

К первой группе относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), действие которых основано на подавлении активности циклооксигеназы (диклофенак, ибу- профен, напроксен, индометацин, пироксикам). Последним поколением этой группы препаратов являются селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, обладающие меньшим раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (мелоксикам, нимесулид, целебрекс). Обычно лечение начинают именно с НПВП, особенно при суставной форме, протекающей с малой или умеренной активностью РА. Суточные дозы составляют примерно: диклофенака 100—150 мг, ибупрофена 1,2—1,6 г, индометацина 100—150 мг, пироксикама 10 — 20 мг, мелоксикама 7,5—15 мг, нимесулида 100 — 200 мг, целебрекса 100 — 200 мг. При длительном лечении, а оно может продолжаться годами, необходим регулярный контроль за картиной крови, состоянием желудочно-кишечного тракта. При высокой активности РА, а также при недостаточной эффективности НПВП в лечение целесообразно добавлять глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Лечение это не рассчитано на длительный период, в среднем его продолжительность несколько месяцев, затем следует снижение дозы (вплоть до отмены). Ко второй группе (базисные препараты) относят: соли золота (кризанол, миокризин, ауранофин), пеницилламин, хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), са- лазосульфапиридин, салазопиридазин. Особо выделяют такие иммунотропные средства, как цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат, циклофос- фамид, хлорамбуцил). В ранней стадии РА при умеренной активности лечение начинают с аминохинолиновых препаратов (делагил, плаквенил). В случае их неэффективности в течение полугода переходят к другим базисным препаратам, в первую очередь к препаратам золота.

В случае особо резистентных форм РА используют классическую методику — пульстерапию метил -преднизолоном. Ее проводят в течение трех дней подряд:

внутривенно за 30—45 мин вводят 1000 мг метил- преднизолона, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При неэффективности традиционных методов лечения у больных с высокой активностью РА, синдромом гипервязкости, криоглобулинемией используют экстракорпоральные методы лечения (лимфо-цитаферез, плазмаферез, гемосорбцию и др.). В последние годы в лечении РА используют препараты, моделирующие иммунный ответ: интерфероны, цитокины, тимические гормоны.

Локальная терапия, проводимая параллельно с медикаментозным лечением, позволяет достичь более быстрого и устойчивого эффекта. С этой целью применяют внутрисуставные введения глюкокортикостероидов (ацетат гидрокортизона, кеналог), химическую синовэктомию (введение 50 — 200 мг осмиевой кислоты в 1 — 2 % водном растворе); физическую синовэктомию (введение в полость сустава радиоактивных изотопов).

Характер консервативного ортопедического лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и имеющихся деформаций. Так, в острый период консервативное лечение направлено в первую очередь на профилактику контрактур, снятие болей и сохранение мышечного тонуса.

При остром начале заболевания, сопровождающемся резким болевым синдромом, иммобилизация пораженных суставов в значительной степени способствует уменьшению болей. Для иммобилизации суставов используются шины, валики, гипсовые лонгеты, ортезы. Следует помнить, что у больных ревматоидным артритом эластические свойства соединительной ткани резко нарушены и имеется тенденция к развитию тяжелых контрактур. Поэтому непрерывная иммобилизация суставов должна проводиться только в период острых болей и не превышать 7 — 10 сут.

В период острых болей целесообразно также применять корригирующие шины и ортезы для предупреждения контрактур. Так, например, при поражении плечевых суставов, когда имеется угроза быстрого развития приводящей контрактуры, руки больного кладут на клиновидные подушки. При необходимости соблюдения постельного режима больного укладывают на кровать со щитом. Проводят также лечение и компенсацию уже развившихся контрактур.

В целях предотвращения тяжелой функциональной недостаточности суставов необходимо возможно раннее назначение лечебной гимнастики и массажа. Покой необходим лишь в период острых явлений при высокой активности воспалительного процесса и резко выраженных экссудативных явлений в суставах. При переходе заболевания в подострую стадию покой приносит лишь вред. В этот период целесообразно назначать ходьбу, лечебную гимнастику и массаж с использованием корригирующих шин на время сна.

Основной принцип оперативного лечения пораженных суставов — раннее иссечение синовиальной оболочки (синовэктомия) с целью профилактики развития необратимых изменений в суставах. Удаление патологически измененной синовиальной оболочки позволяет уменьшить аутоиммунизацию организма и благотворно влияет на обшее состояние больного. Наступает ремиссия, что подтверждается лабораторными дан-

ными и результатами морфологических исследований (пункционной или артроскопической биопсии).

Хирургическая синовэктомия дает положительный эффект при безуспешности химической или физической (радиоизотопной) синовэктомии, обеспечивая более длительную ремиссию. Лучшие результаты получены при ранней синовэктомии (на I стадии заболевания). Чаще всего эту операцию проводят на коленном суставе. Традиционно синовэктомия выполнялась через артротомический доступ, в последнее время появилась возможность выполнения синовэктомии с помощью артроскопической техники, не вскрывая сустав.

В более поздних стадиях выполняют синовкапсулэктомию (рис. 47.4). После операции накладывают гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети бедра. В течение суток проводят активный дренаж сустава. К концу первых суток дренажную трубку удаляют. Лонгету снимают на время занятий лечебной физкультурой со второго — третьего дня после операции.

При развившихся грубых деформациях хирургическое лечение направлено на их ортопедическую коррекцию. Среди этих операций распространение получили разные методы артропластики, эндопротезирования и артродезирования.

При патологических разрывах сухожилий их сшивают или выполняют пластическое замещение. В начальных стадиях ульнарной девиации пальцев хорошие результаты дает операция транспозиции сухожилий — перемещение разгибателей с локтевой стороны пястно- фаланговых суставов на лучевую.

Хирургическое лечение не подменяет медикаментозного. Только комплексными мероприятиями с одновременным использованием ортопедического и медикаментозного лечения, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур можно добиться хороших функциональных результатов и длительной ремиссии.

4. Задача. Пациентка 82 лет, вела малоподвижный образ жизни, с постели вставала редко, с трудом передвигалась по квартире. Отмечала постоянные боли различной интенсивности в области поясницы, суставов с периодическими обострениями. 2 дня назад упала с постели, после чего боли усилились, больше с постели встать не может. Боли сильнее выражены в правой паховой области. Пальпаторно отчетливой локальной болезненности выявить не удается. Лежа в постели, не может поднять ни правую, ни левую ногу. Попытка изменения позы в постели вызывает усиление боли. Вы в качестве врача «скорой помощи» приехали на вызов. Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите, какие диагностические приемы вы можете использовать в этих условиях для обоснования диагноза. Предложите план дальнейшего обследования и лечения.  

Остеохондроз поясничного отдела и остеопороз. Повреждение позвонков поясничного отдела и двигательных корешков спинного мозга. Проверка болевой, холодовой, тактильной чувствительности. Транспортировка на на щите или плоской поверхности. Создание неподвижности. Рентген в 2 проекциях. МРТ, элетронейромиография, денситометрия. 

Билет № 35.