Врожденная косолапость – клинико-рентгенологическая диагностика, принципы лечения.

Важную роль в диагностике играет оценка состояния костно-суставного аппарата голени и стопы. Применяют рентгенологический метод исследования. Информативными являются следующие угловые показатели:

• Таранно-пяточный угол (ТПУ) определяют на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение этого угла свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недостаточной коррекции или рецидиве.

• Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы определяют на рентгенограммах в прямой проекции. Измеряют эти углы относительно осей соответственно таранной и пяточной костей. Если ость I плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величину угла оценивают со знаком « - «, если латеральнее – со знаком «+». Уменьшение величины этих углов относительно нормальных и допустимых указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным признаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (Шопара).

• Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый (ПБУ) углы определяют по рентгенограммам в боковой проекции при максимальном тыльном сгибании стопы. Их увеличение определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и ПБУ в позиции максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сгибательно-разгибательную функцию стопы.

Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения. Изменения рентгенологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур.

Лечение. При отсутствии своевременного лечения деформация стоп прогрессирует, и походка ребенка становится неправильной. 

Лечение должно быть начато как можно раньше. Наиболее целесообразна фиксация гипсовыми повязками.  

Методика раннего функционального лечения врожденной косолапости заключается в направленном воздействии на определенные группы мышц в гипсовой повязке и в применении этапных фиксирующих стопы туторов из поливика, что позволяет применять физиотерапию, ванны, массаж, лечебную физкультуру.

Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе и коррекции стопы, достигнутой без насилия. К наружнотыльной поверхности стопы прикладывают клиновидную прокладку, которую после высыхания гипса удаляют. В домашних условия, вызывая активные движения стопы в сторону коррекции, для ее удержания подкладывают под внутреннюю поверхность стопы постепенно увеличивающиеся прокладки. Всю коррекцию выполняют без насилия. В гипсовой повязке, наложенной на конечность при согнутом коленном суставе, больные не ходят. Детям старшего возраста после полной коррекции деформации в некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на прямую конечность и после полного высыхания (через 2-3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя нагрузка на стопы, фиксированные в правильном положении, является частью функционального лечения и способствует развитию правильной опорной функции конечности. Методика эффективна при лечении косолапости у детей более старшего возраста (2-3 лет), а также рецидивов после консервативного лечения и паралитической косолапости разной этиологии. Выбор способа и объема оперативного вмешательства у детей, которые получали лечение с периода новорожденности, определяется степенью остаточной деформации стопы. Основной целью операции является рассечение ригидных тканей стопы, которые не удалось растянуть при этапном гипсовании. Наиболее трудно поддаются коррекции эквинус (сгибание) стопы и варусное положение ее пяточного отдела. В этих случаях объем оперативного вмешательства ограничивают подкожным удлинением ахиллова сухожилия. В случаях, когда подкожного удаления ахиллова сухожилия недостаточно, операцию дополняют заднемедиальным релизом стопы – рассечением связок, сухожилий и капсулы (тендолигаментокапсулотомия), позволяющим устранить сопротивление тканей и без особых усилий выполнить редрессацию стопы. При тяжелой форме деформации у детей старших возрастных групп коррекция патологии возможна с выполнением еще большего объема оперативного вмешательства.

Тендолигаментокапсулотомию дополняют транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на тыл стопы в проекции основания III плюсневой кости.

Устранение деформации стопы – лишь часть комплексного лечения врожденной косолапости. В послеоперационном периоде восстановление мышечного баланса является основой проведения курса восстановительного лечения. Основное средство реабилитации – лечебная физкультура, в меньшей степени – применений ортопедической обуви, которую рекомендуют при односторонней косолапости, если появляется укорочение больной конечности.

Задача(?):

Онемение стопы — полная или частичная потеря чувствительности в стопе, вызванная перегибанием нервных волокон или сосудов. Онемение в стопе чаще всего связано с нарушением кровообращения в организме. В данном случае в результате травмы в области нижней трети бедра не исключено развитие ишемии тканей, за счет сдавливания магистральных сосудов

Билет № 43.

1. Правила наложения транспортных шин. Типичные ошибки и осложнения, их профилактика.

2. Классификация, степени тяжести комы при черепно-мозговой травме. Способы профилактики асфиксии при утрате сознания. 

3. Основные направления консервативного лечения остеоартрозов, принципы медикаментозной терапии

4. Задача. Женщина 65 лет, поскользнувшись на льду, упала на улице на разогнутую правую кисть, почувствовав боль в области лучезапястного сустава и кисти. После травмы добралась до дома, приложила холод. В следующие 2 дня продолжала беспокоить боль при движениях. Обратилась в травмпункт. При осмотре – деформации не определяется, умеренный отек в области кисти. Движения в лучезапястном суставе и при сжимании кисти в кулак умеренно болезненны. Какие повреждения можно предположить у пациентки? Определите необходимое обследование и лечебную тактику.

Ответ.