УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 1 «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ»

ОТ АВТОРА

Учебное пособие - «Практикум по топографической анатомии для медсестер по массажу» предназначен в первую очередь для студентов с ограниченными зрительными возможностями, которые избрали массаж своей будущей профессией. Его также могут использовать студенты и преподаватели тех медицинских училищ и колледжей, где имеется специализация по массажу, слушатели курсов усовершенствования среднего медицинского персонала по массажу и все изучающие массаж.

В Кисловодском медицинском колледже накоплен более чем двадцатилетний опыт преподавания топографической анатомии на отделении медицинских сестер по массажу из числа инвалидов по зрению 1-3 групп. Краткий курс топографической анатомии – 70 учебных часов – адаптирован для обучения этой категории учащихся и предлагается в качестве учебного пособия для подготовки к практическим занятиям.

В изложении учебного материала применен модульный подход. Учебное пособие состоит из введения и шести учебных модулей, в которых последовательно и по возможности кратко изложены по региональному принципу теоретические основы топографической анатомии, рекомендации по овладению практическими навыками, необходимыми для усвоения теоретического материала студентами с ограниченными зрительными возможностями, предлагаются тестовые задания и типовые задачи для самоконтроля знаний.

Работая над пособием, автор ставил перед собой следующие задачи:

1) изучение студентами с ограниченными зрительными возможностями топографической анатомии в объеме, необходимом и достаточным для массажистов широкого профиля со средним медицинским образованием;

2) развитие у незрячих и слабовидящих студентов двигательной и смысловой памяти, пространственных представлений, необходимых для идентификации анатомических (массажных) областей, особенностей их рельефа, послойного строения, зон кровоснабжения, иннервации;

3) формирование практических знаний и умений, актуальных в деятельности будущих массажистов.

Автор стремился к максимальному соответствию «Практикума» требованиям Государственного образовательного стандарта, типовым программам по «Анатомии и физиологии», «Основам патологии». Учтены были и разработанные в Кисловодском медицинском колледже основные разделы рабочих программ по массажу и лечебной физической культуре.

Главное внимание уделяется вопросам, имеющим принципиальное значение для практики будущих массажистов: изучению границ анатомических областей, особенностей их рельефа и послойного строения мягких тканей, зон иннервации и кровоснабжения, направлений венозного и лимфатического оттока, проекций на кожу и скелет внутренних органов, регионарных лимфатических узлов и сосудисто-нервных магистралей.

Для повышения интереса студентов к анатомии, которая традиционно считается сухим и трудным для усвоения предметом, в пособии приводятся примеры, демонстрирующие тесные межпредметные связи топографической анатомии с клиническими дисциплинами, практикой медицинской сестры по уходу за больными и деятельностью массажиста.

Автор заранее благодарит за замечания и пожелания по усовершенствованию данного учебного пособия.

ВВЕДЕНИЕ

Топографическая анатомия – наука, изучающая строение, взаимное расположение органов, тканей, сосудисто-нервных образований в анатомических областях тела человека, проекции внутренних органов, сосудисто-нервных магистралей на поверхность тела и скелет, а также формы индивидуальной анатомической изменчивости в зависимости от типа телосложения. Методы исследования, применяющиеся в этой науке, делятся на две группы: исследование живого человека и исследование трупа. Основоположником топографической анатомии является великий русский хирург и анатом XIX века Н.И. Пирогов, который считал (вслед за своим учителем, профессором Е.О. Мухиным), что врач, не знающий анатомии, приносит не пользу, а вред. Кстати, это утверждение справедливо и для массажистов.

Студенты должны представлять человеческий организм как единое целое, в неразрывной взаимосвязи формы и функции, знать основные физиологические и общие патологические процессы и их типовые изменения при заболеваниях. Поэтому изучение топографической анатомии студентами с ограниченными зрительными возможностями имеет свои особенности, связанные с известными трудностями формирования у них пространственных представлений, нарушениями двигательной и смысловой памяти. Особенно это касается практически незрячих инвалидов детства 1 группы, для которых, несомненно, велика роль опытного преподавателя-консультанта. Методом исследования, который применяется при обучении топографической анатомии этой категории учащихся, является исследование живого человека.

Забота о наглядности в процессе обучения должна быть главной целью преподавателя, для достижения которой рекомендуется применять выпуклые муляжи, таблицы с надписями по Брайлю. Надо учить студентов с ограниченными зрительными возможностями ориентировке друг на друге без помощи зрения, когда один студент играет роль модели (пациента), а другой – массажиста, пальпаторно (на ощупь) определяющего у «пациента» топографо-анатомические образования. Этот же метод с успехом применяется при обучении массажу.

Умение пальпировать чрезвычайно важно для незрячих массажистов в плане развития у них пространственных представлений, необходимых для послойной диагностики патологических процессов в мягких тканях, надкостнице, во внутренних органах (например, в толстой кишке при выборе методики колон-массажа). Хорошая осязательная чувствительность пальцев нужна будущему массажисту для успешного освоения любых видов массажа. Безусловно, научить студентов методике поверхностной и глубокой пальпации - задача преподавателей массажа, но первые представления об этом можно и нужно получить на практических занятиях по топографической анатомии.

В анатомических областях последовательно определяются:

· границы;

· костно-мышечные ориентиры;

· области меньшего размера, входящие в данную анатомическую область;

· слои мягких тканей;

· проекции сосудисто-нервных магистралей, лимфатических узлов и внутренних органов на кожу и скелет;

· зоны кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока;

· зоны иннервации, в том числе - сегментарной.

Более подробные сведения о топографии внутренних органов в полостях тела, взаиморасположении сосудов и нервов в сосудисто-нервных магистралях не входят в компетенцию массажистов со средним медицинским образованием, поэтому они приводятся в данном практикуме лишь кратко. Предполагается, что студенты из изученного ранее курса «Анатомии и физиологии» знакомы с функциональной анатомией опорно-двигательного аппарата, поэтому сведения по остеологии, артрологии, миологии также сокращены.

ГРАНИЦЫ анатомических областей являются линиями, соединяющими костно-мышечные ориентиры. Выделение в большой анатомической области мелких областей важно массажисту для проведения более детального массажа.

Костно-мышечные ориентиры (в тексте они для краткости названы просто ОРИЕНТИРАМИ) - это костные выступы, ямки, мышечные валики, брюшки, сухожилия, расположенные поверхностно. Их идентификация с помощью пальпации позволяет незрячему массажисту правильно ориентироваться на теле пациента, определяя по особенностям рельефа поверхности тела границы массажных областей, которые, как правило, совпадают с анатомическими областями. Исключением из общего правила являются такие массажные области, как воротниковая зона и пояснично-крестцовая область, широко используемые в массаже для рефлекторного воздействия на внутренние органы.

СЛОИ. Изучение слоев мягких тканей тела человека чрезвычайно важно для овладения классическим, рефлекторно-сегментарным, соединительно-тканным массажем. Слои мягких тканей последовательно включают кожу с подкожно-жировым слоем, фасции, мышцы.

КОЖА в разных анатомических областях имеет различную толщину (в основном за счет рогового слоя эпидермиса, который, например, на ладонях и подошвах образует десятки слоев). Нормальная кожа мягкая, гладкая и обычно хорошо смещается, образуя складки различной толщины, в зависимости от эластичности и выраженности подкожно-жирового слоя. Придатки кожи (волосы, сальные, потовые железы) также различно выражены в анатомических областях. Например, кожа ладоней, подошв лишена волос и сальных желез, но имеет большое количество потовых желез. Дисфункция этих желез (не редкая в молодом возрасте) вызывает излишнюю потливость ладоней и стоп, которая изрядно досаждает начинающим массажистам. Скопление рецепторов, связанных с внутренними органами, в коже кисти, стопы и некоторых других областей позволяет характеризовать их как рефлексогенные зоны, воздействие на которые широко используется в различных видах массажа.

Подкожно-жировой слой выражен индивидуально в разных анатомических областях. Толщина его зависит от пола, возраста, характера питания, наследственности и других факторов. Он содержит чувствительные кожные нервы, поверхностные сосуды, образующие сосудистые сети. Из подкожных венозных сетей конечностей венозная кровь оттекает в крупные поверхностные вены руки и ноги и глубокие вены.

ФАСЦИИ – это соединительно-тканный покров мышц. Различают фасции поверхностные и собственные. Поверхностная фасция расположена в толще подкожно-жирового слоя и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она покрывает тело, как плащ, переходя из области в область. Собственные фасции покрывают мышцы и состоят из плотной волокнистой соединительной ткани. Они делятся на поверхностные и глубокие листки (пластинки), разделяющие слои мышц. Поверхностный листок собственной фасции расположен под кожей, отделяя подкожно-жировую клетчатку от мышц. Образуя фасциальные футляры для поверхностного слоя мышц, он разграничивает поверхностные и глубокие мышцы. Глубокая фасция формирует фасциальные влагалища для глубоких слоев мышц.

Таким образом, собственные фасции образуют фасциальные влагалища-футляры для мышц одинаковой функции (синергистов), располагаясь листками между их слоями, формируют межмышечные фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к надкостнице и разделяющие группы мышц противоположной функции (антагонистов). Фасции и межмышечные фасциальные перегородки составляют мягкий скелет нашего тела. Фасции служат опорой при сокращении мышц, отделяют мышцы друг от друга, уменьшая трение, ограничивая распространение гнойных процессов, кровоизлияний, позволяя проводить местное, «футлярное» обезболивание. Иногда от фасций начинаются мышцы (например, на голени, предплечье, спине). В этих случаях отделить мышцу от фасции трудно. Мышцы, работающие с большой нагрузкой, покрыты плотными фасциями сухожильного типа. Мышцы, имеющие меньшую нагрузку, покрывают более тонкие и рыхлые фасции.

Собственные фасции, покрывающие сосуды, нервные стволы и отделяющие их от мышц, состоят из рыхлой, волокнистой соединительной ткани.

МЫШЦЫ. При повторении скелетных мышц студент обращает внимание на названия и расположение мышечных групп данной анатомической области, начало, прикрепление основных мышц, их слои, особенности движений в суставах.

КОСТИ. СУСТАВЫ. Будущие массажисты должны хорошо знать строение скелета человека, виды соединений костей. Кости скелета являются прочной основой анатомических областей. Воздействие на надкостницу в местах, доступных пальпации, (на костных выступах и поверхностно расположенных участках костей), используется в методиках надкостничного (периостального) массажа.

В связи с тем, что большие суставы массируются по специальным показаниям и для них выделены отдельные массажные области, студентам необходимо обратить особое внимание на детали их анатомического строения, формы, связочного аппарата, осей движения и мышц, работающих в этих суставах. Движения в суставах студенты должны проработать на себе и моделях, чтобы уметь правильно выполнять в процессе сеанса массажа пассивные движения и движения с сопротивлением на пациентах в пределах биомеханических возможностей суставов.

ПРОЕКЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ. Изучение проекций внутренних органов, сосудисто-нервных стволов, лимфатических узлов на кожу необходимо для максимально точного выполнения различных методик массажа при заболеваниях внутренних органов, неврологической и сосудистой патологии.

ЗОНЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ, ИННЕРВАЦИИ. Будущие массажисты должны хорошо знать зоны кровоснабжения, направления венозного и лимфатического оттока. Эти сведения нужны прежде всего в классическом массаже. Например, глубокое поглаживание, разминание выполняются с учетом направлений венозного и лимфатического оттока.

Не менее важны представления о зонах иннервации, в том числе сегментарной, в классическом, рефлекторно-сегментарном и других видах массажа. Например, в точечном массаже практикуется воздействие на специальные сегментарные точки, для поиска и использования которых необходимы знания сегментарной иннервации. Некоторые приемы рефлекторно-сегментарного массажа выполняются по ходу афферентных нервов.

Обучение массажу обычно начинается с ознакомления студентов-инвалидов по зрению с приёмами классического массажа по массажным областям. Наиболее удобной областью для этой цели, несомненно, является область спины, поэтому изложение учебного материала в настоящем пособии тоже начинается с областей грудной клетки.

Все занятия по топографической анатомии являются практическими и проводятся в подгруппах с количеством студентов не более 8-10. Возможны различные формы проведения уроков. Наиболее эффективен для незрячих студентов метод проведения практических занятий с формированием мобильных «малых групп», состоящих из 2-3-х студентов, в том числе инвалидов 2-3 групп, помогающих незрячим товарищам в усвоении учебного материала. Для развития, закрепления, контроля и самоконтроля у студентов практических знаний и умений в кабинете анатомии желательно иметь кушетку или массажный стол.

Порядок работы с данным пособием при самостоятельном изучении следующий:

1. Изучение соответствующего учебного модуля.

2. Повторение материала по анатомии и физиологии по теме занятия.

3. Изучение рекомендуемой основной и дополнительной литературы.

4. Пальпаторное и, при возможности, визуальное определение анатомических образований на муляжах, таблицах, в атласах, на модели, самостоятельно и с помощью преподавателя.

5. Тестовый контроль и самоконтроль изучаемого материала.

Если Вы неправильно ответили более чем на 20% вопросов, вернитесь к пунктам №1-3. Только прочные знания и хорошие практические навыки позволят Вам эффективно изучать каждый новый модуль.

При определении исходного уровня знаний оценивается самоподготовка студентов к данному занятию. Для этого используются вопросы, без усвоения которых нельзя начать изучение темы на практическом занятии, и тестовые задания. Типовые вопросы и примеры подобных заданий приводятся в начале каждого модуля.

Объяснения преподавателя касаются вопросов, необходимых для понимания учебного материала. Следует подчеркнуть актуальность темы занятия для массажистов, связать изучаемые вопросы с клиническими дисциплинами, массажем и лечебной физической культурой, устанавливая тем самым межпредметные связи для повышения практической значимости топографической анатомии и интереса студентов к этому предмету. Важны те знания, которые потребуются в практике массажа, поэтому в процессе обучения студентам должны быть известны критерии профессиональной значимости каждой темы для массажа.

Особое внимание уделяется выработке у студентов практических знаний и умений. Студенты самостоятельно и с помощью преподавателя контролируют правильность пальпаторного определения анатомических образований на муляжах, моделях, проверяют схемы, кроссворды, муляжи, выполненные ими на уроке или в качестве домашнего задания.

Отработка практических умений производится на обычном уроке, а контролировать знания, умения можно на итоговом занятии, которое завершает согласно календарному плану каждую тему.

Для определения итогового уровня знаний используются тесты, типовые задачи. Примеры подобных тестов и задач приводятся в конце каждого модуля.

Объективная оценка усвоения каждым студентом темы занятия позволяет преподавателю и самим студентам увидеть познавательные возможности каждого студента, обеспечивает индивидуальный подход, способствующий повышению качества обучения. Предлагается следующая оценка итогового уровня знаний по результатам тестового контроля: 1 ошибка - «отлично», 2-3 - «хорошо», 5-6 -«удовлетворительно», 8 и более - «не удовлетворительно».

При изучении тем практикума рекомендуется следовать известным дидактическим правилам, которые помогут слабовидящим и незрячим успешно усваивать учебный материал: «упорство и труд все перетрут»; «повторение- мать учения»; усвоение учебного материала и приобретение практических навыков - путём совершенствования пальцевой чувствительности (пальцы - «глаза» незрячих, они же - лучшие помощники зрячих массажистов).

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 1 «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ»

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

ЗНАТЬ строение, функции, форму, соединения грудной клетки; мышцы, фасции, сосуды, нервы груди; строение грудной полости и заполняющих её внутренних органов, их функции; строение и значение серозных оболочек и полостей плевры, перикарда; строение средостения.

УМЕТЬ: показывать на муляжах, таблицах, модели, в атласах границы анатомических областей; формы, линии груди; ориентиры, слои грудной стенки; зоны иннервации и кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока; проекции сердца, лёгких и плевры на грудную стенку.

МОТИВАЦИЯ И АКТУАЛИЗАЦИЯ: Знание темы необходимо для усвоения других разделов курса топографической анатомии, теории и практики массажа спины и груди, лечебной физической культуры, сестринского ухода в курсах клинических дисциплин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Скелет человека, плакаты по нормальной и топографической анатомии, препараты костей: позвонков, грудины, ребер, позвоночного столба, схемы строения шейного и поясничного сплетений, макеты позвоночного двигательного сегмента и спинномозгового сегмента.