Назначение антиконвульсантов данной пациентке

+ не показано в связи с отсутствием риска возникновения эпилептических припадков при опухолях мосто-мозжечкового угла
Обоснование: Профилактическое применение антиконвульсантов у больных с опухолями мозга не показано.
Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий - лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения -2017.
- показано только в случае удаления опухоли, т.к. после любой внутричерепных операций антиконвульсанты должны назначаться в обязательном порядке
- необходимо, в случае выявления невриномы слухового нерва назначение антиконвульсантов обязательно
- не показано, т.к. они не дают эффекта при опухолях головного мозга вне зависимости от природы и расположения опухоли

Больного с невриномой слухового нерва можно наблюдать без проведения активных лечебных мероприятий (операции или радиохирургического воздействия)

+ в случае полной клинической компенсации и отсутствия признаков компрессии мозга (по данным МРТ)
Обоснование: Наблюдение за пациентом с невриномой слухового нерва возможно тогда, когда жалобы и клинические проявления заболевания минимальны, полностью сохранены трудоспособность и социальная адаптация, а также отсутствуют признаки компрессии мозга по данным МРТ.
Клинические рекомендации. Хирургическое лечение неврином слухового нерва. Раздел - лечение. Москва 2014г.
- при любых клинических проявлениях заболевания в случае отсутствия застойных изменений на глазном дне
- только в случае категорического отказа от лечения, выжидательная тактика при этой патологии не показана
- при любых клинических проявлениях заболевания в случае отсутствия окклюзионной гидроцефалии

При наблюдении за пациентом с невриномой слухового нерва, которому не проводилась операция или радиохирургическое воздействие, повторять неврологические осмотры и МРТ-исследования необходимо

+ не реже 1 раза в год
Обоснование: Оставляя пациента под наблюдением, необходима организация постоянного и регулярного контроля как за клиническим состоянием, так и за динамикой роста опухоли. Объективный контроль прогрессии опухоли осуществляется при помощи магнитно-резонансной томографии и последующей консультации не реже 1 раза в год.
Клинические рекомендации. Хирургическое лечение неврином слухового нерва. Раздел - лечение. Москва 2014г.
- только при появлении клинических проявлений поражения лицевого нерва
- только при снижении зрения и появлении застойных изменений на глазном дне
- с частотой один раз в 3-5 лет

12. Эта больная была оперирована и вернулась к вам на прием после тотального удаления опухоли. Гистологическое заключение подтвердило первичный диагноз – невринома. В направлении к онкологу для продолжения лечения больная

+ не нуждается в связи с доброкачественной природой опухоли и низким риском рецидива
Обоснование: Клинические рекомендации по лечению неврином слухового нерва, 2014г. не рассматривают участия онкологов в лечении этой патологии в связи с доброкачественной природой опухоли.
- нуждается в связи со злокачественной природой большинства неврином
- нуждается в связи с высоким риском рецидива неврином даже после их тотального удаления и при отсутствии гистологических признаков злокачественности
- нуждается, т.к. каждый больной с невриномой слухового нерва после проведения операции должен быть направлен к онкологу и поставлен на онкологический учет

Задача #42

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 45 лет поступила в неврологическое отделение для подбора терапии.

Жалобы

на нарастающую в течение последнего года слабость и скованность в ногах, дрожание рук, а также пошатывание при ходьбе, усиливающееся в тёмное время суток.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые возникло лёгкое пошатывание в обе стороны при ходьбе. Считала, что это связано с переутомлением, и к врачу не обращалась. Через 2-3 недели симптоматика полностью регрессировала. Однако через 1 год пошатывание возобновилось, кроме того, пациентка стала отмечать слабость в ногах. Лечилась стационарно, но назначаемых препаратов не помнит. На фоне лечения слабость и пошатывание уменьшились, но полностью не прошли. Ещё через 6-8 месяцев заметила дрожание в руках, которое мешало выполнению точных движений. На протяжении следующих лет описанная симптоматика несколько раз нарастала, но на фоне лечения значительно регрессировала, и между такими «обострениями» оставалась стабильной. Однако на протяжении последнего года между периодами резкого усугубления симптоматики слабость, скованность в ногах и пошатывание при ходьбе продолжают нарастать.

Анамнез жизни

 * живёт в деревне
 * какие-либо неврологические заболевания у родственников отрицает
 * хронических заболеваний нет
 * замужем, имеет 2-х взрослых детей
 * не работает (в прошлом – доярка)
 * профессиональных вредностей не имела
 * не курит, алкоголем не злоупотребляет
 * аллергии к лекарственным препаратам не отмечала
 * 15 лет назад – перелом костей плеча с установлением металлической спицы

Объективный статус

Физикальный статус в норме. АД – 130/80 мм рт.ст., пульс – 66 в 1 мин. Поля зрения, ориентировочно, в норме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Глотание, артикуляция, фонация не нарушены. Сила в руках – 5 баллов. Сила в проксимальных отделах ног – 3 балла, в дистальных отделах – 4 балла. Тонус в руках не изменён, в ногах повышен по спастическому типу с симптомом «складного ножа». Сухожильные рефлексы на руках средней живости, на ногах – высокие, с расширенными зонами и клонусами стоп. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и Оппенгейма с 2-х сторон. Походка атактическая, с нарастанием атаксии при закрывании глаз. Интенционный тремор и дисдиадохокинез в руках, небольшая интенция при выполнении пяточно-коленной пробы. Асинергии Бабинского нет. Мимопопадание при выполнении координационных проб с закрытыми глазами. Положительная проба Ромберга. Нарушение суставно-мышечного чувства в стопах. Поверхностная чувствительность сохранна. Тазовые функции сохранны.

Диагноз

Рассеянный склероз

Вопросы

1. Развитие пареза в ногах обусловлено поражением ____________ спинного мозга

+ боковых канатиков
Обоснование: Гиперрефлексия, мышечная гипертония и наличие патологических рефлексов являются симптомами центрального пареза. Он развивается при поражении кортико-спинальных путей, проходящих в боковых канатиках спинного мозга.
Нервные болезни. Общая неврология. Ред. В.А. Папфёнов, Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин; М., Медицинское информационное агентство, 2014, гл.2, стр.51-57
- передних рогов
- задних канатиков
- передних канатиков