Педиатрия как раздел медицины. Современные проблемы и значение профилактической направленности отечественной педиатрии. Диспансеризация в детском здравоохранении

Билет №1

Педиатрия (от греч. paidos — ребенок и iatreia — лечение) по определению основоположника русской педиатрии С. Ф. Хотовицкого, данному в 1847 г. в первом отечественном руководстве «Педиятрика», «есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и основанном на тех Особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей». Иными словами, основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при болезни) состояния здоровья ребенку, по­зволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни.

Более чем через 100 лет выдающийся отечественный педиатр Михаил Сте­панович Маслов (1961) так определил задачи педиатрии: «Являясь наукой о растущем и формирующемся организме человека, педиатрия на основе углубленного изучения особенностей детского организма в разные возрастные пе­риоды ставит главной целью создание наилучших условий для всестороннего его развития и наибольшей устойчивости по отношению к вредным факто­рам. Поэтому основное направление педиатрии — профилактическое». Суть педиатрии как медицины развития можно свести к четырем большим разделам: защита, обеспечение, адекватная стимуляция, контроль и ранняя коррек­ция отклонений в развитии (И. М. Воронцов). Именно в антенатальном перио­де, раннем детстве лежат истоки болезней взрослого человека и закладывается фундамент формирования здоровья. В частности, у нас в стране зарегистри­ровано открытие, формула которого такова: устойчивость или чувствитель­ность к опухолевому росту определяется событиями перинатального периода (А. Г. Маленков). Справедлива народная мудрость: «Каков в колыбели, таков и в могиле».

В единой практической науке педиатрии условно выделяют ее ветви (на­правления, отрасли): профилактическую, клиническую, научную, социальную, экологическую педиатрию.

Профилактическая педиатрия — система мероприятий, способствую­щих предупреждению заболеваний и инвалидизации. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития заболеваний, в основном инфекций, за счет профилактических прививок, асептики, пастеризации (и других методов обеззараживания молока и других пищевых продуктов, воды). Примерами первичной профилактики неинфекционных заболеваний могут быть специфическаяпрофилактика рахита, железодефицитных анемий. Вторичная профилактика — выявление лабораторных и других предвестников, ранних признаков заболевания с целью предупреждения развития его тяжелых проявлений. Например, скрининг программы на выявление врожденного гипо­тиреоза, наследственных заболеваний; обнаружение признаков патологии при плановой диспансеризации в анализах мочи, крови, туберкулиновых пробах, осмотрах специалистов (ортопеда, окулиста, невропатолога и др.); пенициллиновая терапия при стрептококковых инфекциях носоглотки. Третичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования ограничения функций, нарастания инвалидизации уже при выявленном заболевании: антистрептококковая профилактика у детей, пере­несших атаку ревматизма; диетотерапия при гастроэнтерологических заболе­ваниях, метаболических нефропатиях; ортопедическая коррекция у детей с церебральными параличами, грубыми врожденными костными аномалиями, не поддающимися радикальному лечению, и др.

2.  (52)Врожденные пороки сердца. Дифференциально-диагностические признаки врожденных пороков сердца с обеднением малого круга кровообращения. Клиническая характеристика гемодинамических нарушений. Современная диагностика пороков сердца.

Обеднение малого круга кровообращения возникает в результате появления препятствия движению крови из правого желудочка. Выраженность нарушения кровообращения зависит от степени сужения.

Изолированный стеноз легочной артерии Изолированный стеноз легочной артерии является распространенным пороком. Его частота колеблется в пределах от 7 до 10% от всех врожденных пороков сердца. Это заболевание с равной частотой встречается как у мальчиков, так и у девочек.

Стеноз легочной артерии представляет собой патологическое сужение легочной артерии, характеризующееся нарушением нормального кровотока из правого желудочка в систему легочной артерии.

Как правило, сужение расположено в проекции клапанов легочной артерии. Оно может находиться как в центре, так и в пристеночной области и иметь размер от 1 до 10 мм.

Выделяют клапанный и подклапанный стеноз устья легочной артерии. Патология кровообращения при изолированном стенозе легочной артерии заключается в возникновении препятствия току крови, которое может располагаться в области выходного отдела правого желудочка, клапана легочной артерии или представляет собой комбинированное поражение. Образуется разница давления между правым желудочком и легочной артерией. Уменьшается поступление крови в малый круг кровообращения. Нарушено опорожнение крови из правого желудочка в легочную артерию. Возникает гипертрофия и перегрузка правого желудочка, а затем и правого предсердия, и недостаточность правого желудочка.

Клиника, диагностика

Вариабельность клинических проявлений зависит от места и выраженности сужения. Если имеется только частичное сращение створок клапана легочной артерии и гемодинамические изменения незначительные (градиент давления на клапане не превышает 30 мм рт. ст.), то клиника выражена минимально и заболевание протекает бессимптомно. Полная атрезия клапана легочной артерии характеризуется выраженными клиническими проявлениями.

Больной ребенок предъявляет жалобы на одышку, появляющуюся при нагрузке, повышенную утомляемость, боли в области сердца, головокружения, частые обморочные состояния. Выявляется отставание в росте и массе тела.

При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз с малиновым оттенком щек, губ, кончиков пальцев. Визуально область сердца изменена в виде правостороннего сердечного горба. При пальпации грудной клетки отмечается систолическое дрожание во втором межреберье. Тоны сердца громкие, ритмичные, II тон ослаблен. Выслушивается грубый систолический шум во втором межреберье при клапанном стенозе и в третьем—четвертом при подклапанном вдоль левого края грудины. Определяется сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. При пальпации живота отмечается увеличение печени. Характерен отечный синдром. Новорожденные с полной ат-резией (срастанием) клапана легочной артерии находятся в критическом состоянии. У таких детей имеются выраженная гипоксия и сердечная недостаточность уже после рождения. Без лечения дети погибают в первые дни и недели жизни.

На электрокардиограмме регистрируются признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Отмечается смещение сегмента Б—Т ниже изолинии и отрицательный зубец Т.

На фонокардиограмме определяется систолический шум веретенообразной или ромбовидной формы, занимает всю систолу. От степени стеноза зависит амплитуда шума, II тон снижен.

На рентгенограмме органов грудной клетки уже в ранние сроки заболевания отмечается обеднение легочного рисунка, закругление тени верхушки сердца (гипертрофия правого желудочка) и увеличение правого предсердия. После участка стеноза выявляется расширение легочной артерии.

При проведении эхокардиографии регистрируется аномалия движения створки клапана легочной артерии, турбулентное течение крови, проходящей через клапан легочной артерии, гипертрофия правого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Лечение

Выделяют следующие виды лечения:

1. Консервативная терапия: включает назначение простагландина Е, коррекцию метаболического ацидоза.

2. Детей со стенозом легочной артерии необходимо госпитализировать в кардиохирургиче-ский стационар. Хирургическое лечение состоит в восстановлении движения крови от правого желудочка к легочной артерии (открытая или закрытая вальвулотомия). Формируют системнолегочный шунт (подключично-легочный анастомоз). Изолированный стеноз легочной артерии, который не сопровождается расстройством гемодинамики и цианозом на первом году жизни, как правило, корригируют в возрасте 3—4-х лет. В данном случае рекомендуется метод трансвенозной баллонной дилатации (расширения) клапана.

При комбинации клапанного стеноза с подклапанным сужением необходима операция в условиях искусственного кровообращения.

3. (95)Острые диарейные заболевании у детей. Общая характеристика. Этиология. Патогенез основных патологических синдромов. Типы диарей.

Диарею, продолжающуюся до 3-х недель, считают острой; до 3-х месяцев - затяжной и свыше 3-х месяцев - хронической, при этом она может быть непрерывной и рецидивирующей. ОКИ у детей в подавляющем большинстве случаев сопровождаются острой диареей (реже - затяжной).