Препараты для лечения ОКС на догоспитальном этапе дозы, пути введения

(информация из лекции кафедры АИР)

ОКСбST

• Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг.

• Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.

• (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

• Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):

v Нефракционированный гепарин (НФГ) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД). • При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

• Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

• Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

ОКСпST

• Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

• Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.)

• Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

• Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В).

• Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) Или

• Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).

• При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).

• Фибринолитическая терапия

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Ò Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности

Ò Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев

Ò Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация

Ò Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель

Ò Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца

Ò Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)

Ò Расслоение стенки аорты

Ò Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

Относительные противопоказания к тромболитической терапии

Ò Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев

Ò Терапия оральными антикоагулянтами

Ò Беременность или состояние после родов в течение 1 недели

Ò Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)

Ò Тяжелое заболевание печени

Ò Инфекционный эндокардит

Ò Обострение язвенной болезни

Ò Продолжительная или травматичная реанимация

Фибринолитическая терапия

Ø При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А), особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих ситуациях:

1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не
превышает 12 ч;

2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в
2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях
от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка
Гиса (БЛНПГ).

3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках
истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных
отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с
направленным вверх зубцом Т).

Альтеплаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия».

Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии показана при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии либо при отсутствии возможности проведения ЧКВ

• Фондапаринукс - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки.

• Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каж- дые 12 часов. Для больных старше > 75 лет не применяется в/в болюсное введе- ние, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны пре- вышать 75 мг. Или

• Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем внутривенная инфузия в дозе 12 ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. ед/ч.