Следующая группа лекарственных средств, которую широко используют, — это диуретики.

Лечение диуретиками следует начинать с осторожностью. Теперь подход к диуретической терапии стал более осторожным и взвешенным. Имеются четкие рекомендации по применению диуретиков при ОСН:

- Применение агрессивной монотерапии диуретиками не является необходимым для большинства больных.

- Диуретики следует применять только в случаях перегрузки организма жидкостью.

- Диуретики не являются препаратами первой линии для большинства пациентов, могут быть эффективны при добавлении к нитратам. Нитраты должны являться препаратами выбора. Если имеются признаки перегрузки жидкостью, применяют диуретики. Внутривенно вводят фуросемид в начальной дозе 20—40 мг. Далее она может быть увеличена с учетом показателей функции почек,уровня BNP. Высокие дозы фуросемида не рекомендованы из-за возможности ухудшения функции почек.

 

Вазодилататоры показаны в качестве средств первой линии при лечении большинства больных с ОСН. В России в основном используют нитраты. В низких дозах они вызывают дилатацию только венозных сосудов, при увеличении дозы — также и артерий, включая коронарные артерии.

Лечение нитратами может быть начато с сублингвального применения нитроглицерина или изосорбида динитрата. При неэффективности первой сублингвальной дозы нитроглицерина возможно повторное его применения через 10 мин. Наиболее эффективным является внутривенное введение нитратов (нитроглицерин 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрат 1—10 мг/ч).

Дозу нитратов необходимо титровать по уровню среднего АД, оптимальной считается доза, когда среднее АД снизится на 10 мм рт.ст.Дозу нитратов необходимо уменьшить,если систолическое АД достигнет 90—100 мм рт.ст., или полностью прекратить введение при дальнейшем снижении его

Другая группа лекарственных препараты, без которых трудно обойтись в лечении ОСН, это инотропные средства. их необходимо применять с осторожностью и только по показаниям. Инотропные средства показаны при наличии периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) вне зависимости от наличия застоя в легких и отека легких, рефрактерных к лечению диуретиками и вазодилататорами в оптимальных дозах. Внутривенную инфузию допамина в дозе >2 мкг/кг мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз <2-3 мкг/кгмин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией

 

Показанием к назначению сердечных гликозидов при ОСН может служить СН, вызванная тахикардией, например при мерцании предсердий, в том случае, если назначение бета-адреноблокаторов не дает желаемого снижения ЧСС. В таких случаях эффективный контроль сердечного ритма позволяет добиться положительного влияния на клиническую картину.Абсолютными противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов являются брадикардия, АВ-блокада II и III степени, остановка синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа — Паркинсона —Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкальциемия.

При артериальной гипотонии:

- дофамин (5-20 мкг/кг/мин), обладает высокой a-адренергической активностью, быстро повышает АД, при этом значительно учащает ЧСС, обладает аритмогенным действием

- если АД менее 80 мм рт. ст., добавить норадреналин (0,5 – 30 мкг/мин), начать внутриаортальную баллонную контрапульсацию

- при нормализации АД и сохранении отека легких – фуросемид в/в и в/в ниропруссид натрия или нитроглицерин (10-100 мг/мин)

При нормальном или высоком АД:

- фуросемид (0,5- 1 мг/кг в/в)

- нитроглицерин (0,5 мг под язык каждые 5 мин)

- нитропруссид натрия (0,1-5 мкг/кг/мин) – мощный артериолярный и венозный вазодилататор, вводят, пока ДЗЛА не снизится до 15-18 мм рт.ст. (не снижать АД сис. менее 90 мм. рт. ст.) или вводят в/в нитроглицерин (расширяет больше венулы, под его влиянием сердечный выброс увеличивается в меньшей степени, чем под влиянием нитропруссида).

Если после проведенных мероприятий сердечная недостаточность сохраняется (сохраняется выраженное снижение насосной функции левого желудочка) – добавляют добутамин 2,5-20 мкг/кг/мин (синтетический катехоламин, обладает инотропным действием, в отличие от дофамина не существенно увеличивает ЧСС и в большей степени снижает давление наполнения левого желудочка, обладает менее выраженным аритмогенным действием; дозу увеличивают так, чтобы добиться повышения сердечного выброса и снижения ДЗЛА) или амринон (обладает одновременно инотропным и сосудорасширяющим действием, ингибирует фосфодиэстеразу, тем самым отличаясь от катехоламинов).

При стабилизации состояния продолжают прием диуретиков, нитратов, ИАПФ. (На начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены. Единое мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, отсутствует. Поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не рекомендуется. Раннее назначение ИАПФ при ОИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек. ИАПФ необходимо использовать с осторожностью при крайне низком СВ, поскольку в этих условиях они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию.)

 

 

 

 

 

15. №15 Антикоагулянты и антитромботические препараты на догоспитальном этапе, показания, дозы, пути введения

Гугл не знает точного ответа на этот вопрос, поэтому тут рассмотрены конкретные препараты, которые в принципе применяются в разных случаях на догоспитальном этапе.

+ догоспитальное лечение окс, ибо там чаще всего их применяют. Если вдруг чего-то нет, то сорь(

1. АДРОКСОН

: синтетическое гемостатическое средство.

Показания. Паренхиматозные и капиллярные кровотечения; профилактика послеоперационных кровотечений; кровотечения различной этиологии.

Проивопоказаний нет. Побочных явлений нет. Совместимость. Можно применять в комбинации с другими гемостатическими репаратами общего и местного действия.

 

 Местно, в/м и п/к. Для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений накладывают марлевые салфетки или тампоны, смоченные в 0.025% растворе; в/м или п/к вводят по 1 мл 0.025% раствора 1-4 раза до, во время или после операций. Возможно сочетание местного и парентерального применения. При желудочно-кишечных кровотечениях - по 1-3 мл в день под кожу или в/м.

 

 

2. АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА

: гемостатическое средство.

Показания. Кровотечения различной этиологии.

Противопоказания. Склонность к тромбозам.

Побочные явления. Диспептические нарушения, брадикардия, ортостатическая гипотензия.

Совместимость. Аминокапроновая кислота сочетается с глю­козой, гидролизатами, солевыми растворами.

Раствор кислоты аминокапроновой вводят внутривенно.

Взрослым препарат вводят внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин). В течение первого часа рекомендуется ввести 4—5 г (80—100 мл) препарата, а затем при необходимости по 1 г (20 мл) каждый час в течение около 8 часов или до полной остановки кровотечения. В случае продолжающегося или повторного кровотечения инъекции 5% раствора кислоты аминокапроновой повторяют каждые 4 часа.

 

Введение раствора кислоты аминокапроновой можно сочетать с вливанием раствора глюкозы, гидролизатов и противошоковых растворов. При остром фибринолизе, когда резко падает содержание фибриногена в крови, введение аминокапроновой кислоты необходимо дополнять последующей инфузией фибриногена.

 

3. ВИКАСОЛ

: синтетический водорастворимый аналог витамина К.

Показания. Взрослые пациенты: Викасол показан взрослым при кровотечениях в качестве специфического антагониста кумариновых антикоагулянтов, а также в комплексном лечении и профилактике кровотечений, обусловленных низким уровнем протромбина или фактора VII в крови.

Противопоказания. Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), тромбоэмболии, повышенная чувствительность к викасолу, гемолитическая болезнь новорожденных.

Побочные явления. Гемолиз, тромбоэмболия, метгемоглобинемия.

Совместимость. Антикоагулянты непрямого действия — ан­тагонистический эффект; этамзилат — усиление действия.

 

Внутримышечно.

Взрослым: разовая доза – 10-15 мг, суточная – 30 мг.

После введения Викасола через 3 часа необходимо определить протромбиновый индекс, и если данный показатель не достигает нормального значения, следует повторить введение Викасола, при этом суточная доза не должна превышать 40 мг.

При хирургических вмешательствах с возможным сильным парен-химатозным кровотечением назначают в течение 2 - 3 дней перед операцией.

Пожилые пациенты, как правило, более чувствительны к замене антикоагулянтной терапии на введение Викасола, в связи с этим таким пацтентам рекомендуется нижняя граница диапазона дозировок.

 

4. ГЕПАРИН

: антикоагулянт прямого действия.

Показания. Острый инфаркт миокарда, ДВС-синдром, астма­тический статус, сахарный диабет.

Противопоказания. Активный туберкулез, кровотечения, ге­моррагический инсульт, гипертонический криз, геморрагические диатезы.

Побочные явления. Аллергические реакции, геморрагический синдром.

Совместимость. Антикоагулянты непрямого действия — уси­ление взаимного эффекта; ацетилсалициловая кислота — усиление эффекта гепарина; β-адреноблокаторы — усиление эффекта; НПВС — усиление эффекта гепарина; сердечные гликозиды — усиление чувствительности миокарда к гликозидам.

 

В лечебных целях Гепарин назначают в виде в/в капельной инфузии в дозе 15 МЕ/кг/ч (т.е. для взрослых со средней массой тела — 1 тыс. МЕ/ч). Непосредственно перед инфузией, для достижения быстрого антикоагулянтного эффекта, препарат вводят в/в струйно в дозе 5 тыс. МЕ (1 мл). Если в/в введение по каким-либо причинам не может быть произведено, то препарат вводят п/к — по 10 тыс. МЕ (2 мл) 4 раза в сутки. Суточная доза не должна превышать 60—80 тыс. МЕ. Применение препарата в максимальной суточной дозе более 10 дней возможно только в исключительных случаях.

 

ПРИМЕНЕНИЕ (ОНЛИ) АНТИКОАГУЛЯТНОВ И АНТИАГРЕТЕНОТОВ ПРИ ОКС:

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты – 160–325 мг некишечнорастворимых форм под язык.

 Альтернатива – использование внутривенной формы АСК (250–500 мг) и АСК в виде ректальных суппозиториев. Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбоцитопении, тяжелая печеночная недостаточность.

В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75–160 мг) каждый день. Добавление клопидогрела к АСК на догоспитальном этапе значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогрела различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (см.таблицу). В дальнейшем дозировка клопидогрела составляет 75 мг.

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидогрел) также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4–52 нед (как минимум 4 нед, в идеале – 1 год). Применение препаратов из группы блокаторов тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa рекомендовано пациентам с предполагаемым или осуществленным инвазивным подходом к лечению ОКС. Это связано с тем, что вещества данной группы блокируют окончательный каскад агрегации тромбоцитов и не влияют на проходимость инфаркт-связанной артерии. Наиболее изучен препарат абциксимаб.

Схема его введения заключается в внутривенном болюсе 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч). Гепарины являются стандартным звеном антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефракционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (не более 5000 ЕД при ОКС без подъема сегмента ST и 4000 ЕД при ОКС с подъемом сегмента ST) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбопластинового времени через каждые 3–4 ч.