Схема лечения болевого синдрома

На догоспитальном этапе: непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом). Это позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).

Премедикация на госпитальном этапе: используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

Индукция на послеоперационном этапе: для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.

Обязательные компоненты анестезии — опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.

Также на этом этапе лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов — кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.

Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.

Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):

· недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;

· нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;

· неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;

· недостаточное финансирование.

Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:

· провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;

· усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);

· начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.

· улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);

20 Оценка на догоспитальном этапе Мониторинг жизненно-важных функций на догоспитальном этапе.

В реаниматологии необходимо определение следующих параметров основных жизненно важных систем организма:

• ЦНС:

- наличие сознания и степень его угнетения;

- состояние зрачков (диаметр, реакция на свет);

- сохранность рефлексов (наиболее простой - роговичный).

• Сердечно-сосудистая система:

- цвет кожных покровов;

- наличие и характер пульса на периферических артериях (a. radialis);

- наличие и величина АД;

- наличие пульса на центральных артериях (a. carotis, a. femoralis - аналогично точкам их прижатия при временной остановке кровотечения);

- наличие тонов сердца.

• Дыхательная система:

- наличие спонтанного дыхания;

- частота, ритмичность и глубина дыхания.

Оценка на специализированном этапе

Оценка на специализированном этапе включает все параметры догоспитального этапа, но при этом их дополняют данными инструментальных методов диагностики. Чаще используют метод мониторирования, включающий:

• ЭКГ;

• исследование газов крови (О2, СО2);

• электроэнцефалографию;

• постоянное измерение АД, контроль ЦВД;

• специальные методы диагностики (выяснение причины развития терминального состояния).

21 Препараты для лечения острого бронхоспазма на догоспитальном этапе, дозы пути введения. (см инфу из лекции после препаратов, там кратко!)

Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).

1. Вещества, стимулирующие b-адренорецепторы (изадрин, орципреналина сульфат, салбутамол, фенотерол, тербуталин, адреналина гидрохлорид).

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).

3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).

Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стимулирующие b-адренорецепторы. Одним из первых препаратов этой группы является изадрин (изопреналина гидрохлорид), который стимулирует b2- и b1-адренорецепторы. Он использует­ся для устранения бронхоспазмов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляционно. Несколько более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхов обладает b-адреномиметик орципреналина сульфат. По бронхолитической эффективности аналогичен изадрину, но действует более продолжительно. Влияет на b2- и b1-адренорецепторы. В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно b-адренорецепторы, — салбутамол (вентолин), фенотерол (беротек). Они в значительно меньшей степени вы­зывают тахикардию, чем b-адреномиметики неизбирательного действия. Их применяют обычно ингаляционно.

b-Адреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствуют отделению мокроты.

b-Адреномиметики, могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмии и другие побочные эффекты.

При бронхоспазмах нередко используют адреналин, влияющий на a- и b- адренорецепторы. В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (a- и b-адреномиметик непрямого действия).

Из миотропных спазмолитиков для бронхолитического действия используют препараты теофиллина, включая эуфиллин. Последний представляет собой смесь теофиллина (1,3-диметилксантин) с 1,2-этилендиамином.

Теофиллин снижает также давление в малом круге кровообращения, улуч­шает кровоток в сердце, почках и, очевидно, в головном мозге (при сужении со­судов). Обладает умеренным диуретическим действием. Стимулирует деятель­ность миокарда; потребность сердца в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС. Следует учитывать, что тео­филлин проходит через плаценту и выделяется с молоком кормящих матерей.

Большой интерес представляет также синтетический противоаллергический препарат кромолин-натрий (динатрия хромогликат, интал, кромогексал). Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно. Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил.

Эпинефрин (адреналин), сальбутамол, салметерол, ипратропия бромид, теофиллин, кетотифен, зафирлукаст, беклометазон.

САЛЬБУТАМОЛ (Salbutamolum)*. 2-трет-Бутиламино-1-(4-окси-3-оксиметил-фенил)-этанол.

Синонимы: Асталин, Астахалин, Вентолин, Аеrоlin, Аlbuterol, Аsmаtol, Веntrin, Рrоvеntil, Sаlbumol, Salbutan, Sаlbuvent, Sultanol, Vеnеtlin, Ventilаn, Vеntolin, Vоlmax и др.

Отечественный препарат савентол (Saventolum) близок по структуре и действию к сальбутамолу.

По структуре и действию сальбутамол близок к другим b 2 -адреностимуляторам. Оказывает бронхорасширяющее и токолитическое действие. В лечебных дозах обычно не вызывает тахикардии и изменений артериального давления.

Применяют при бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательных путей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.

Выпускают в аэрозольных алюминиевых баллонах с дозирующим клапаном, распыляющим при каждом нажатии О, 1 мг препарата (в виде мелкодисперсных частиц, размер которых не превышает 5 мкм).

Для купирования начинающегося приступа удушья ингалируют 1 - 2 дозы аэрозоля. В тяжелых случаях, если через 5 мин после ингаляции первой дозы не наступит ощутимое улучшение дыхания, можно ингалировать еще 2 дозы аэрозоля. Последующие ингаляции производят с промежутками 4 - 6 ч (не более 6 раз в сутки).

Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как при применении других ~-адреностимуляторов (см. Изадрин).

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (Iрrаtropium bromidе)*.

Четвертичное производное атропина (бромид), содержащее при кватериизированном атоме азота тропанового гетероцикла изопропильный радикал.

Синонимы: Атровент, Аtrovent, Itrop, Normosecretol.

Является антихолинергическим препаратом, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов.

Применяют ипратропиум бромид (атровент) в виде аэрозоля по тем же показаниям, по которым применяют отечественный препарат "Тровентол" (см.): при хронических обструктивных бронхитах и других бронхоспастических состояниях, связанных с повышенной возбудимостью блуждающего нерва.

Действие после ингаляции наступает через 3 - 5 мин и продолжается 5 - 6 ч.

Способ употребления такой же, как при применении аэрозоля "Тровентол" (см.).

При необходимости можно применять препарат в сочетании с другими бронхорасширяющими средствами.