ВОПРОС 36. Общие принципы разрезов при флегмонах и гнойных затёках на конечностях, частные примеры : бедро, голень, плечо, предплечье.

А) Разрезы при флегмонах плеча и надплечья.Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном ложе сгибателей или в заднем ложе разгибателей, а также во влагалище СНП по медиальной поверхности плеча. Флегмоны переднего фасциально-мышечного ложа вскрывают большей частью 2мя паралельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам 2главой мышцы.

Предплечье. 1) Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти. Собственную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. 2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плече-лучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова.
Плечо. Два разреза длиной 8-10 см по краям двуглавой мышцы. Внутренний разрез должен отстоять на 1,5-2 см кпереди от проекции СНП. Рассекают кожу, пжк, поверхностную и собственную фасции. Отводят двуглавую мышцу, выпускают гной. При флегмонах заднего КФФ плеча так же вскрывают двумя продольными разрезами по краям трехглавой мышцы, несколько отступя от медиальной и латеральной борозд.

1.Флегмоны фасциального ложа разгибателя. Вскрывают 2мя разрезами по задней поверхности плеча(рассекают кожу, пжк и фасцию, проходят в глубину по краям 3хглавой мышцы , оттягивая её в сторону), околососудистые флегмоны вскрывают ч/з фасциальное ложе двуглавой мышцы, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.

2. Флегмоны поддельтьвидного клетчаточного пространства(могут распространяться в подмышечную впадину, подлопаточное, надостное, подостное и субпекторальное клетчаточное пространство). Ф. вскрывают разрезами по переднему или заднему краю дельтовидной мышцы( рассекают кожу с пжк и собственную фасцию этой мышцы , обнажают её край и тупым инструментом проникают в поддельтовидное пространство; делая разрез по заднему краю дельтовидной мышцы, не нужно повреждать n.axillaris, который вступает в мышцу на пересечении линии проведенной вниз от заднего края acromion с задним краем дельттвидной мышцы)

3. Субпекторальные флегмоны. Вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня 4 и 5 ребра. Рассекают кожу, пжк, собств фасцию. Фасцию оттягивают книзу, край мышцы-кпереди и тупым путём проникают под мышцу, придерживаясь её задней поверхности , чтобы не попасть в fossa axillaris.

4. Флегмоны подмышечной впадины. Вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a.axillaris.

В тяжелых случаях при распространении флегмоны в глубокое субпекторальное клетчаточное пространство под f.clavipectoralis делают доп. Рассечение большой и малой грудных мышц.

5. Флегмоны подлопаточной щели. Вскрывают разрезом по медиальному краю лопатки. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят паралельно позвоночному краю лопатки, рассекают ттапецию, ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы, рану разводят крючка и проникают в щель между передней поверхностью лопатки и грудной стенкой.

Б) Голень. Латеральные разрезы длиной 10-12 см по краю икроножной мышцы. Рассекают кожу, пжк, собственную фасцию, оттягивают икроножную мышцу медиально. Рассекают камбаловидную мышцу и через глубокий листок фасции проникают в голено-подколенный канал. Передние и наружные КФ пространства вскрывают продольными разрезами, проведенными на 1-2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости и по проекции малоберцовой.
Бедро. Бедренный треугольник: разрез 10-12 см, несколько отступя кнаружи от линии Кена (проекция бедренной артерии: линия между «серединой расстояния м\у верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»). Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, поверхностный листок широкой фасции бедра, затем тупым способом входят в клетчатку. ФФ пояснично-подвздошной мышцы: разрезы 10-12 см у внутреннего края портняжной мышцы, начиная от паховой связки. Рассекают поверхностные слои, широкую фасцию бедра, мышцу тупо раздвигают. Ложе разгибателей (это в переднем КФП): 12-14 см по передне-наружной поверхности бедра. Ложе приводящих мышц (медиальное КФП): продольные разрезы по передне-внутренней или по задне-внутренней поверхности бедра. Ложе сгибателей (задний КФФ): срединные разрезы в верхней и нижней третях бедра.