Ситуационная задача 25

Больной 9 лет, поступил в клинику в 16 часов с жалобами на резкую боль в животе, бледность кожных покровов. Установлено, что мальчик сбит легковым автомобилем час назад. Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм.рт.ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация живота резко болезненная особенно в левом подреберье, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. Отмечается положительный симптом «Ваньки-встаньки». Гемоглобин 88 г/л, лейкоцитов 26·10 9 /л.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.

Повреждение внутренних органов, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение.

Укажите диагностическую тактику.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения повреждения полых органов лапароцентез

Проведите дифференциальный диагноз.

С повреждением печени, почек, полых органов

Определите лечебную тактику.

Госпитализация в детское хирургическое отделение, наблюдение в динамике, при ухудшении состояния лапоротомия. Объем лечения зависит от вида повреждения. В случае обнаружения патологической жидкости при лапороцентезе также лапоротомий.

Раздел 4 «Инфекционные болезни у детей»

Ситуационная задача 1

Ребенок С. 3 лет болен третий день, заболел остро, стал беспокоить кашель, насморк, температура повысилась до 37,2°С. Развился приступ затрудненного дыхания. При осмотре врачом-педиатром участковым состояние оценено как тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Одышка с затруднением вдоха при беспокойстве. Кашель лающий, ребенок беспокойный, голос осипший. Наблюдается втяжение межреберных промежутков, яремной ямки, цианоз носогубного треугольника. Масса ребенка - 15 кг, ЧДД - 52 в минуту, ЧСС - 101 в минуту. Мать ребенка от госпитализации отказалась. Результаты обследования. Общий анализ крови: гемоглобин – 122 г/л, эритроциты – 4,7×10¹² /л, цветовой показатель – 90,8, лейкоциты – 4,3×10 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 34%, лимфоциты - 57%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, белок – нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - усиление сосудистого рисунка. Вирусологическое исследование: выделен вирус парагриппа типа 3 из носоглоточного смыва.

Вопросы:

Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.

Парагрипп, тяжёлая форма. Острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани II степени.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «парагрипп» поставлен на основании данных анамнеза: острое начало заболевания с катарального синдрома (кашель, насморк), интоксикации (повышение температуры до 37,2 °С), поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (осиплость голоса, «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание) и стеноза гортани 2 степени (инспираторная одышка с ЧД 52 в минуту, втяжением межрѐберных промежутков, ярёмной ямки, цианозом носогубного треугольника в покое, ребёнок беспокойный), а также на основании результатов анализов: в ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, РСК с диагностикумом вируса парагриппа типа 3 методом парных сывороток – нарастание титра антител в 4 раза, вирусологически: выделен вирус типа 3 из носоглоточного смыва.

3. Назначьте план лечения.

 Ингаляции через небулайзер с Пульмикортом и Беродуалом, щелочные ингаляции. Обильное тёплое щелочное питьё. Термически и механически щадящая диета. Антигистаминные препараты. При присоединении бактериальных осложнений – антибиотикотерапия.

Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Специфическая профилактика не разработана.

Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Информация в ЦГСЭН: не подаётся. Госпитализация: по клиническим показаниям: госпитализируются дети раннего возраста, больные со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Изоляция контактных: не проводится. Мероприятия в очаге инфекции: дезинфекция не проводится. Осуществляется частое проветривание помещений, влажная уборка. Мероприятия в отношении контактных лиц: обследование не проводится. Медицинское наблюдение за контактными 7 дней с обязательной термометрией 2 раза в день. Условия выписки: по выздоровлению. Допуск в коллектив: по выздоровлению.

Ситуационная задача 2

Мальчик 2,5 лет. Часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад перенес пневмонию. В 3 и в 4,5 месяца привит инактивированной полиомиелитной вакциной, далее от вакцинации этим препаратом родители отказались, остальные прививки проведены согласно возрастному календарю. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, однократной рвоты, болей в животе. На следующий день температура тела нормализовалась, но через 4 дня – отмечался ее повторный подъем до 38,8°С и ребенок перестал вставать на ноги. Госпитализирован. При поступлении (5-й день заболевания): состояние тяжелое, лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кровати кричит. При осмотре: выраженная гипотония мышц ног; ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц на 2 см. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались. Результаты обследования: Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,5х10 12 /л, Ц.п. - 0,87, Л - 6,3х10 9 /л; п - 5%, с- 38%, л - 48%, м - 9%; СОЭ -15 мм/час. Общий анализ мочи: плотность - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.

Вопросы: