Реабилитация больных с патологией мочевыделительной системы

Этапность и преемственность лечения и реабилитации больных с заболеваниями почек является залогом успеха. Лечение острых заболеваний и обострение хронических проводится на стационарном этапе. Большое значение здесь имеют индивидуальный подход и профилактика перехода патологического процесса в хроническую форму. На поликлиническом этапе проводится диспансерное наблюдение с периодическими контрольными осмотрами и проведением необходимого объема обследования. При компенсированном течении заболевания больные длительно сохраняют трудоспособность. В то же время сохранение работы в полном или ограниченном объеме способствует медицинской и социальной реабилитации. Санаторный этап реабилитации традиционно занимает важное место. К сожалению, в Российской Федерации нет специализированных климатических курортов для лечения больных с патологией почек. Положительный эффект отмечен на курортах Южного берега Крыма, бальнеологических курортах Минеральных вод (Пятигорск, Железноводск), Трускавец (Украина), климатическом специализированном курорте «Байрам-Али» (Туркменистан). Вместе с тем следует использовать реабилитационные возможности местных санаториев.
Большая роль в проведении реабилитационных мероприятий отводится среднему медицинскому персоналу. При работе в стационаре, поликлинике или санатории медицинской сестре необходимо знать основные жалобы и симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, иметь понятие о дизурических явлениях при патологии почек, основных принципах лечения и профилактике заболеваний почек. Она обязана внимательно выслушать пациента и обратить внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области, изменение цвета мочи, расстройство мочеиспускания. У пациентов с заболеваниями почек возможны головные боли, приступы удушья, отеки, диспептические расстройства, повышение температуры тела, кожный зуд, изменение аппетита, тошнота, рвота. Необходимо выяснить, имели ли место переохлаждение или отравления, каковы специфика работы и условия жизни пациента. Также необходимо обратить внимание на наследственность и возможное наличие вредных привычек. Медицинская сестра обязана знать особенности течения почечной патологии у пожилых людей. При осмотре пациента обращают внимание на цвет, тургор, влажность кожных покровов, наличие отеков, расчесов. Для выявления болезненности в поясничной области проводят поколачивание в этом месте выявляют симптом Пастернацкого. Медицинской сестре необходимо иметь представление об инструментальных и лабораторных методах исследования. В ее обязанности входит подготовка пациента к различным видам обследования почек и мочевыводящих путей. От правильности проведенной подготовки зависит качество полученных данных. Медицинская сестра обязана знать специфику проблем, с которыми обычно сталкиваются пациенты с заболеваниями мочевыделительной системы. Больные могут находиться в состоянии депрессии, обусловленной потерей самостоятельности в быту. Сестринское вмешательство должно быть деликатным; необходимо подбодрить пациента и обучить его приемам самоухода, которые он в состоянии выполнять. Необходимо правильно осуществлять манипуляции, направленные на профилактику инфекции мочевыводящих путей. Медицинская сестра обязана своевременно и правильно проводить туалет в области промежности, обучить пациента правильной технике подмывания, напоминать пациенту о необходимости употребления достаточного количества жидкости, при наличии постоянного мочевого катетера осуществлять правильный уход за ним, своевременно опорожнять дренажный резервуар. Психологические проблемы, связанные с затрудненностью физиологических отправлений, могут быть решены, если предоставить пациенту уединение во время мочеиспускания. Сестринский уход будет значительно эффективнее, если у пациента сложатся доверительные отношения с медицинской сестрой и будет возможность открыто обсуждать возникающие проблемы. Медицинской сестре необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, суточным диурезом, уметь оказывать помощь при тошноте и рвоте, обеспечивать гигиенический уход, следить за соблюдением режима, контролировать соблюдение диеты, своевременно выполнять назначения врача. При потливости необходимо своевременно менять белье и обрабатывать кожу дезинфицирующим раствором. Из-за выделения азотистых шлаков при уремии возникает кожный зуд, появляются расчесы, поэтому в этой ситуации необходим тщательный уход за кожей. При уремии повышается вероятность развития пролежней, поэтому медицинской сестре необходимо проводить профилактические мероприятия. Кроме того, медицинская сестра обязана ознакомить пациента с принципами диетотерапии при заболеваниях почек, средствами профилактики, а также объяснить, чего следует избегать при заболеваниях мочевыделительной системы: например, переохлаждения, физических перегрузок и др.

                                         Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой:

· грамотрицательные палочки - кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка;

· грамположительные палочки - микобактерии туберкулёза;

· грамположительная кокковая флора - стафилококк, энтерококк [13].

Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случаев [1,4].

Важное значение в развитии заболевания уделяют предрасполагающим факторам. К последним относятся:

1 Нарушения уродинамики:

1. 1 вследствие аномалий развития мочеполовой сферы

a) стриктура мочеточников

б) выраженная атония мочеточника

в) удвоение мочеточников, почечной лоханки

1. 2 наличие конкрементов

1. 3 аденома предстательной железы

1. 4 патологические рефлюксы

1.5 предупреждение беременности с помощью внутриматочных контрацептивов, беременность, многие гинекологические заболевания и лучевые методы лечения рака женских гениталий

а) везикоуретральный, который может быть первичным и вторичным вследствие обструкции мочевого пузыря, гормональных нарушений при беременности

б) пиелоренальный: пиеловенозный или пиелолимфатический

2 Инфицирование при инструментальных исследования

3 Тропность отдельных микроорганизмов к почечной ткани и низкая устойчивость слизистой мочеполового тракта к вoзбудителю

4 Длительный прием оральных контрацептивов

5 Наличие ряда общих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, патология печени, аутоиммунные процессы) [1,12].

Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов.

1 Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.

2 Болевой синдром выражен не резко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого и положительный Тофило .

3 Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.

4 Отёчный синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с гломерулонефритом.

5 Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек. Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и развивается при любой хронической прогрессирующей тубулопатии.

6 Синдром патологических изменений в общем анализе мочи.Изменения в общем анализе мочи непостоянны и вне обострения будут нормальные показатели, за исключением низкого удельного веса. В период обострения наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.

7 Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом [7,49].

 Методы реабилитации больных с хроническим пиелонефритом

• нормализовать артериальное давление;

сохранить и восстановить нормальную физическую работоспособность [21].2.1 Лечебная физкультура

Основные задачи лечебной физической культуры при пиелонефрите:

• обеспечить полноценное кровообращение в почках;
• улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в мочевыделительной системе;
• повысить неспецифическую сопротивляемость организма;
• улучшить регуляцию обменных процессов;

Основные правила и противопоказания лечебной физкультуры при пиелонефрите:

• гимнастику желательно делать в теплом и светлом, проветренном помещении
• одежда не должна стеснять движений
• при появлении болей переходим к другому упражнению, если боли не прекращаются, то гимнастику откладываем до следующего дня и, желательно проконсультироваться у специалиста.
• при появлении боли за грудиной или головокружении гимнастику необходимо прекратить и проконсультироваться с лечащим врачом.
• основными противопоказаниями являются: все острые состояния, подъем температуры, сильные боли, опасность массивного кровотечения [22].

Занятия лечебной физической культурой включают три периода: щадящий, функциональный, тренировочный. В щадящий период (первые две недели) физические упражнения выполняются в исходном положении лежа, так как при горизонтальном положении тела улучшается кровообращение почек. Выполняются упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями в исходном положении лежа на спине и на боку, а затем - сидя. Темп выполнения упражнений - медленный; количество повторений - 6 - 8 раз. Продолжительность занятия - 10-12 мин. В функциональный период применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения в соотношении 1/2, выполняемые в медленном темпе в исходном положении лежа, сидя и стоя. Количество повторений - 8 - 10 раз. Продолжительность занятия - 15 - 20 мин. В тренировочный период упражнения выполняются в среднем темпе, в разнообразных исходных положениях. Используются специальные упражнения, при выполнении которых в работу включаются мышцы, иннервируемые из тех же сегментов спинного мозга, что и почки. К ним относятся упражнения для мышц брюшного пресса, спины, тазового дна, а также упражнения для увеличения амплитуды движений и сократительной способности диафрагмы. При достаточно напряженных сокращениях этих мышц значительно возрастает их кровоснабжение; по механизму моторно-висцеральных рефлексов усиливается кровообращение в почках и других органах брюшной полости. Широко используются упражнения в расслаблении мышц после их предварительного напряжения. Упражнения в расслаблении мышц поясничной области не только снижают тонус этих мышц, но и способствуют снижению тонуса сосудов почек, что способствует улучшению их гемодинамики. Применение элементов аутотренинга в сочетании с релаксационно-дыхательными упражнениями (с неглубоким и редким дыханием) способствует нормализации психоэмоционального состояния больного.

В функциональный и тренировочный периоды - включает утреннею гигиеническую гимнастику , самостоятельное выполнение специальных и общеразвивающих упражнений. Показаны также циклические виды физических упражнений умеренной интенсивности: ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, гребля, которые особенно широко применяются в санаторно-курортных условиях. Физические нагрузки подбираются в соответствии с уровнем физической работоспособности больных и их двигательным опытом .

Массажная терапия

2.2.1 Самомассаж

Самомассаж - это применение массажных приемов или массажных аппаратов на самом себе. Самомассаж не может полностью заменить массаж, проводимый массажистом, поскольку отсутствует возможность хорошо расслабить отдельные группы мышц, использовать все эффективные разновидности приемов, массировать отдельные области тела. Кроме того, проведение его вызывает утомление. Вместе с тем самомассаж имеет ряд преимуществ. Далеко не всегда есть возможность пользоваться услугами массажиста. Самомассаж же можно проводить при любых обстоятельствах, легко комбинировать его с разминкой, различными тренировочными средствами. Даже имея небольшой опыт самомассажа, легко на самом себе дозировать интенсивность и длительность выполнения приемов .

Приступая к самомассажу, следует тщательно вымыть руки. Массируемые участки тела должны быть также чистыми и максимально расслаблены. Интенсивность самомассажа должна возрастать постепенно .

Начать с растирания поясницы в районе почек 200 раз. Растереть ладони до горячего состояния, крепко прижать их по отдельности к пояснице (в районе почек). С усилием сделать движение вниз до крестцовой кости, затем, продолжая массировать, вернуть руки вверх насколько возможно. Это считается за одно движение. При появлении пота прекратить растирание. При болях в пояснице плотно приложить к больному месту на 1 минуту аппликатор Кузнецова или «колючий врачеватель», после чего сделать массаж с бальзамом Караваева «Соматон» или другим маслом.

Можно использовать достаточно мягкий и небольшой мяч, который подкладывается под живот в район почки, и проводится обкатывание, с контролем усилия давления мяча на околоорганное пространство почки руками .

Вакуумный массаж

Существует тесная связь между кожей и почками: во-первых, кожа, как и почки развиваются из одного лепестка эмбриона - мезодермы, во-вторых, на поверхности кожи есть четко обозначенные представительства почек (по Огулову А.Т.), зоны Захарьина-Геда, активные точки по китайской медицине, топографические зоны непосредственно над почками .

При воздействии банками на эти участки кожи происходят следующие процессы:

• раздражение рефлекторной зоны, оказывающее стимулирующее действие на почки.
• вызывается прилив крови и лимфы из нижележащих тканей, что оказывает действие на кровеносные и лимфатические сосуды почек.
• ликвидируются застойные явления в тканях.
• увеличивается выход на поверхность кожи токсичных и недо-

окисленных продуктов .

Наряду с постановкой банок существует метод вакуумного массажа (баночный массаж). Во время процедуры банку не оставляют на месте, а перемещают по определенным «почечным» зонам, при этом происходит энергичный приток артериальной и отток венозной крови, раздражение нервных окончаний кожи и глубже лежащих тканей, улучшение циркуляции лимфы. Массаж сопровождается ощущением умеренной боли, жжения, тепла.

Как показала практика, постановка банок и вакуумный массаж являются одними из самых эффективных физиологических методов немедикаментозного лечения почечных заболеваний, которые действуют за счет мобилизации собственных ресурсов.

Этот метод лечения позволяет быстро и безопасно купировать (снимать) болевые синдромы при целом ряде нарушений, а также предупреждать их. Самый мощный эффект, по нашим наблюдениям, от вакуум-терапии заключается в образовании геморрагических пятен (синяков) в результате капиллярных кровоизлияний. Получается своего рода аутогемотерапия, не требующая забора крови из вены и введения под кожу.

Образовавшиеся гематомы (синяки) активизируют защитные и реабилитационные силы организма, таким образом, мы лечим не болезнь, а человека с его недугами.

Вакуум-терапия может быть использована, и как вспомогательный диагностический метод. Во время процедуры можно проводить дополнительную диагностику. Так, в зонах наибольшей гиперемии и местах скорейшего образования гематом существуют застойные явления в мышцах и подкожной клетчатке, зная зоны и представительства внутренних органов, можно определить «проблемный» орган.

Важное замечание - если у больного песок или камни в почках, то постановка банок на область спины может вызвать их активное сдвижение. Поэтому процедуру следует выполнять и назначать с осторожностью .

Лечебное питание

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и хронической почечной недостаточности мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ.

При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 литров жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.

Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией.

В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном артериальном давлении разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки.

При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

При развитии хронической почечной недостаточности уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.