Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с нетипичными болями в грудной клетке

Лучанинов С.С.   СПБ, НМИЦ им. В.А. Алмазова

Коронарная ангиография (КАГ)— это малоинвазивное инструментальное диагностическое исследование, направленное на оценку состояния коронарного русла. Представляет из себя катетерную методику прямой визуализации  коронарных артерий с помощью контрастного вещества, вводимого непосредственно в исследуемый сосуд,  выполняемую под рентгенологическим контролем в условиях рентгенооперационной. Проводится для выявления патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов артерий, оценки коронарного кровотока с последующим определением оптимального метода лечения. Также применяется для изучения динамики коронарного атеросклероза, непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, коронарного шунтирования и медикаментозного лечения. Коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца.

Может выполняться самостоятельно или в сочетании с ангиографией других сосудистых бассейнов, а также в комплексе с зондированием полостей сердца и левой вентрикулографией, в рамках протокола катетеризации, позволяющего оценить функцию сердца и показатели гемодинамики

История возникновения метода

1844 - французский физиолог Клод Бернар катетеризировал правый и левый желудочки лошади через сонную артерию и яремную вену и ввел понятие "сердечная катетеризация", используя катетер для записи внутрисердечного давления у животных.

1929 – немецкий хирург Вернер Форсман впервые в мире выполнил катетеризацию полости правого предсердия через собственную локтевую вену

1941 – американские врачи Андре Курнан и Дикинсон Ричардс впервые использовали сердечный катетер в качестве диагностического инструмента для измерения сердечного выброса. В 1956 за разработанную методику Форсман, Курнан и Ричардс получили Нобелевскую премию.

1953 - шведский интервенционный радиолог Свен Сельдингер предложил способ катетеризации сосудов по проводнику.

1958 – американский физиолог Мэйсон Сонс впервые зафиксировал рентгеноконтрастное изображение правой коронарной артерии на пленку.

1967 – американский радиолог Мелвин Джадкинс предложил новую  методику выполнения диагностической коронарографии и разработал набор соответствующих катетеров. Методика коронарографии по Джадкинсу стала наиболее распространенной и широко применяется для проведения коронарографических исследований в настоящее время.

Задачи коронарографии

Коронарография показана в основном в следующих клинических ситуациях:

1. Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов.

2. Для определения необходимости и выбора тактики хирургического лечения (эндоваскулярная реваскуляризация или коронарное шунтирование)

3. Для оценки непосредственных и/или отдалённых результатов реваскуляризации или медикаментозного лечения

Информация, получаемая при коронарографии

1. анатомическое строение коронарного русла и его морфология (локализация, структура, диаметр, контуры и др.)

2. наличие, локализация, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

3. характеристика и генез сужений просвета (АСБ, тромбоз, диссекция, спазм, миокардиальный мостик и др.);

4. наличие патологических изменений и структур коронарного русла (эктазии, аневризмы, фистулы и др)

5. наличие и характеристика коллатералей (коллатерального кровотока)

6. область хирургических вмешательств и степень вовлечения в патологический процесс (участки после баллонной ангиопластики, стентированные сегменты, шунтокоронарные анастомозы и непосредственно шунты)

7. характеристика кровотока

Клинические рекомендации к проведению диагностической коронарографии Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 1999г

( I и II классы рекомендаций)

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с верифицированной или предполагаемой ИБС с бессимптомным течением или клиникой стабильной стенокардии напряжения

1. III или IV классы стенокардии на фоне проводимой медикаментозной терапии.

2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании, независимо от тяжести стенокардии.

3. Пациенты, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или пациенты, у которых были зафиксированы эпизоды жизнеугрожающих аритмий (продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии).

4. Стабильная стенокардия III-IV ФК, снизившаяся до уровня I-II ФК на фоне проводимой медикаментозной терапии.

5. Прогрессивно ухудшающиеся показатели неинвазивных нагрузочных тестов на фоне неизменной медикаментозной терапии.

6. Стенокардия I-II ФК у пациентов с непереносимостью или резистентностью к медикаментозной терапии или рецидив симптомов на фоне проводимой терапии

7. Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физического состояния, либо сопутствующих заболеваний.

8. Пациенты, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), результаты нагрузочных тестов которых свидетельствуют о наличии патологии, при отсутствии высокого риска, или пациенты с множественными клиническими проявлениями, предполагающие наличие высокого риска.

9. Стенокардия I-II ФК с подтвержденной ишемией, но без критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов.

10. Мужчины с бессимптомным течением заболевания или женщины в постменопаузе с двуми и более клинически значимыми факторами риска, но без критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов.

11. Бессимптомные пациенты, перенесшие ИМ, с сохранной функцией ЛЖ с подтвержденной ишемией по данным неинвазивных тестов, но без критериев высокого риска.

12. Пациенты после трансплантации сердца в рамках общепринятого протокола с ежегодным выполнением КАГ.

13. Кандидаты на трансплантацию печени, легких или почек старше 40 лет, в рамках предоперационного обследования

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с нетипичными болями в грудной клетке

1. Критерии высокого риска по данным неинвазивных нагрузочных тестов.

2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной с ишемическими изменениями по данным неинвазивных исследований, но без критериев высокого риска

3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и т.д.)