Феморальный (бедренный) доступ

До недавнего времени трансфеморальный доступ наиболее часто применялся при выполнении диагностической коронарографии и коронарных вмешательств. Поверхностное расположение  и большой диаметр (6-8мм) общей бедренной артерии позволяют относительно легко и быстро выполнить пункцию и использовать инструментарий большого диаметра. В настоящее время чаще применяется при невозможности выполнения вмешательства трансрадиальным доступом или при необходимости использования инструмента диаметром более 6F. Однако, в большинстве случаев, внутрисосудистные манипуляции, в т.ч. селективная катетеризация коронарных артерий, проще выполняются при бедренном доступе за счет меньшей извитости подвздошно-бедренного сегмента и более прямолинейного расположения катетеров. Основные недостатки бедренного доступа: это необходимость временной иммобилизации и риск более серьезных сосудистных осложнений (0.44-1.8% при диагностической КАГ и около 4% при проведении лечебных процедур). Также следует отметить, что выраженные вазовагальные реакции наиболее часто возникают именно при выполнении пункции бедренной артерии, что требует более тщательного подхода к проведению анестезии.

Перед выполнением любой артериальной пункции необходима внимательная пальпаторная оценка области доступа. При ослабленном пульсе, выраженном ожирении или при наличии данных, свидетельствующих о тяжелом атеросклеротическом поражении подвздошно-бедренного сегмента, диссекции или аневризме аорты, следует рассмотреть возможность альтернативного доступа. Наличие в анамнезе протезирования тазобедренного сустава, бедренного шунтирования искусственным протезом или ангиопластики целевой артерии имеет свои особенности, но не является абсолютным противопоказанием для проведения катетеризации. Для пункции обычно выбирается правая сторона, как более удобная для оператора. Однако, если при одномоментной пальпаторной оценке имеется разница в силе пульсации, то выбирается сторона с лучшей пульсацией.

Анатомическая локализация. Общая бедренная артерия является продолжением ствола наружной подвздошной артерии и располагается в сосудистой лакуне бедренного треугольника, верхней границей которого является паховая (пупартова) связка. Проекционно паховая связка определяется как линия проведенная от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку. Бедренная артерия пересекает паховую связку на границе ее средней и медиальной трети. Медиальнее и артерии лежит бедренная вена, латеральнее располагается бедренный нерв (Н.А.В. – правило расположения нерва и сосудов снаружи внутрь). В 77% случаев бифуркация артерии на поверхностную и глубокую ветви располагается ниже головки бедренной кости, в 23% случаев - выше. Оптимальная зона пункции общей бедренной артерии располагается на 2 см ниже паховой связки, на уровне средней трети головки бедренной кости, в области наибольшей пульсации. Дополнительным ориентиром может служить паховая складка, которая располагается на 1-2 см ниже паховой связки. Однако у пациентов с ожирением данный ориентир не используется из-за выраженного смещения складки книзу. Важно разделять точку кожного и сосудистого вкола. Пункция кожи обычно выполняется в области паховой складки и определяется пальпаторно, в месте, где указательный палец как бы «скатывается» с головки бедра, или под контролем рентгеноскопии. В этом случае положение рентгеноконтрастного металлического предмета (скальпель или иглодержатель) на уровне нижней границе головки бедра и определяет оптимальную точку кожного вкола. Слишком высокая пункция – на уровне или выше паховой связки – при проколе иглой задней стенки общей бедренной артерии или повреждении нижней эпигастральной артерии, может привести к развитию неконтролируемого кровотечения по ходу сосудисто-нервного пучка и формированию забрюшинной гематомы. Низкая пункция – ниже головки бедра, из-за невозможности адекватной компрессии, может приводить к обширным гематомам переднемедиальной поверхности бедра, формированию ложных аневризм или артериовенозных фистул. У тучных пациентов с большим слоем подкожной жировой клетчатки точка кожного вкола может быть несколько ниже стандартной, т.к. следует учитывать большее расстоянии от поверхности кожи до передней стенки артерии. Пункцию артерии у таких пациентов желательно выполнять из стандартного положения, но с более выраженной компрессией подкожной клетчатки левой рукой. При наличии развитого кожно-жирового фартука, он может быть оттянут и зафиксирован клейкой лентой. Тем не менее, даже при выраженном ожирении, область бедренного треугольника остается относительно свободной и пульсация артерии определяется отчетливо.

Подготовка операционного поля и анестезия.  Адекватная анестезия области пункции облегчает проведение манипуляции, при необходимости повторных пассажей иглы в сложных случаях, а также снижает риск возникновения выраженных вазовагальных реакций. Перед проведением анестезии область паха обрабатывается антисептическим раствором и обкладывается стерильным бельем. Бритье области сосудистого доступа должно обязательно входить в предоперационную подготовку пациента. Повторно выполняется пальпация артерии и определяется точка кожного вкола, которая далее инфильтрируется 2-3 мл 0.5% новокаина или 1-2% лидокаина. Затем анестетик вводится подкожную клетчатку по ходу артерии, а также в глубокие слои по бокам. Перед введением лидокаина в шприце создается небольшое отрицательное давления для исключения попадания иглы в просвет сосуда. Целесообразно начинать с анестезии более глубоких структур для уменьшения общей болезненности. Обычно для достижения адекватного эффекта достаточно 20мл введенного анестетика с последующей паузой в 2-3 минуты. Таким образом, выполнение анестезии в идеале должно предшествовать подготовке катетеров и инструмента для пункции. Также перед осуществлением сосудистого доступа контролируются показатели неинвазивного артериального давление и ЭКГ для своевременного выявления вазовагальной реакции.

Подготовка и пункция артерии. После проведенной анестезии в точке кожного доступа выполняется небольшой надрез длиной 3-4 мм остроконечным скальпелем (№11) под острым углом, лезвием от себя, для исключения повреждения поверхностно расположенного сосуда. Если в дальнейшем планируется использование закрывающих устройств, то разрез расширяется зажимом и формируется подкожный канал к передней стенке артерии. Данная манипуляция также значительно снижает риск геморрагического пропитывания подкожной жировой клетчатки за счет дренирования крови наружу и может использоваться после неудачной пункции или при подкравливании области доступа во время процедуры. В таком случае подкожный канал формируется по ходу интродьюсера.

Пункция бедренной артерии представляет собой модификацию доступа по S.Seldinger, при которой пунктируется только передняя стенка артерии. Это особенно важно на фоне приема антикоагулянтной, дезагрегантной или тромболитической терапии. Для пункции используется игла диаметром 1.02 мм (18G) c внутренним просветом под проводник 0.035 дюйма. Повторно выполняется пальпация артерии и три пальца левой руки укладываются по длинной оси артерии, проксимальнее надреза, контролируя положение сосуда. Некоторые операторы прижимают указательным пальцем артерию к нисходящей части головки бедра, осуществляя вкол между указательным и средним пальцами левой руки. Пункция выполняется под углом 30-45% срезом иглы кверху, с небольшим медиальным уклоном по ходу артерии. Более вертикальная пункция вызывает сложности при проведении проводника и может способствовать залому интродьюсера. Затем игла постепенно продвигается вглубь до появления небольшого сопротивления пульсирующей сосудистой стенки. На этом этапе можно оценить колебание пункционной иглы. Если павильон отклоняется влево, игла смещается левее, если смещается по длинной оси, то игла продвигается глубже до появления отчетливой пульсирующей струи (равномерное поступление крови при изначально ослабленной пульсации свидетельствует о коллатеральном кровотоке при проксимальной окклюзии подвздошно-бедренного сегмента). Пульсация сосудистой стенки может быть ослаблена или отсутствовать при выраженном кальцинозе артерии, а также после многочисленных интервенций. После получения пульсирующей струи игла фиксируется пальцами левой руки и немного наклоняется к поверхности бедра. Правой рукой оператор вводит J-образный проводник в павильон, постепенно продвигая его в просвет артерии на достаточную глубину для заведения интродьюсера. Ход проводника должен быть свободным. Появление умеренного сопротивления за пределами иглы возможно при прохождении через извитость подвздошно-бедренного сегмента. Далее по проводнику игла извлекается и вкручивающими движениями правой руки в просвет артерии заводится интродьюсер нужного диаметра. Левая рука в это время осуществляет небольшую компрессию области пункции. Затем из интродьюсера удаляется дилататор вместе с проводником. Появившаяся в боковом порте артериальная кровь свидетельствует об интралюминальном положении инструмента. После удаления 2-3мл крови, порт промывается гепаринизированным физиологическим раствором, и интродьюсер, при необходимости, подшивается к коже. Перед заведением интродьюсера важно скорректировать длину оставшейся на поверхности части проводника (обычно это длина дилататора плюс 3см). Если длина недостаточна, левой рукой нужно вытянуть проводник из просвета артерии до его появления в павильоне дилататора. Некоторые операторы при выполнении пункции бедренной артерии рутинно используют более мягкий диагностический проводник 0.035” (180см), оставляя его затем в просвете

При использовании инструмента размером более 7F целесообразно выполнение предварительного бужирования стенки артерии дилататорами нарастающего диаметра. Перед выполнением коронарографии или ангиопластики (до введения гепарина) осуществляется контрастирование подвздошно-бедренного сегмента через интродьюсер в прямой или контралатеральной косой проекции, для определения точки сосудистого вкола и исключения возможных диссекций, перфораций или тяжелого атеросклеротического поражения.

Следует помнить, что сосудистые осложнения обычно возникают при настойчивых попытках преодолеть возникшее сопротивление инструмента (при проведении проводника или катетера в просвете артерии, введении интродьюсеров большого диаметра). При возникновении любого сопротивления следует выполнить ангиографический контроль.

Сложности с заведением проводника. Важно понимать на каком уровне возникло сопротивление при движении проводника. Обычно это происходит на выходе из иглы, при частичном положении ее кончика в стенке сосуда (чаще задней). Чтобы избежать диссекции, нужно извлечь проводник и проконтролировать наличие струи крови, не прикладывая чрезмерных поступательных усилий. При сохранении струи после небольшой тракции иглы на 1-2мм (или при более глубоком продвижении), проводник повторно заводится в просвет. Возможна дополнительная ротация павильона вправо/влево для более оптимального положения среза иглы в просвете. У тучных пациентов часто требуется склонение иглы под более острым углом. Движение проводника обычно осуществляется под контролем рентгеноскопии. В некоторых случаях, при хорошем оттоке, можно выполнить контрастирование артерии через иглу для выявления проблемной зоны. Если дополнительные манипуляции не помогли, и есть подозрение на положение кончика иглы в латеральной или медиальной стенке сосуда, то игла извлекается, и после 2-3х минутной компрессии выполняется повторная пункция по другой траектории.

Если проводник спокойно выходит за пределы иглы, и на рентгеноскопии мы видим его последующую деформацию или обратный разворот, то это может свидетельствовать об атеросклеротическом поражении или выраженной извитости подвздошно-бедренного сегмента. В данной ситуации игла может быть аккуратно заменена по проводнику на дилататор 5F, через который может быть выполнено контрастирование измененного сегмента. Для управляемого и атравматичного прохождения данной области может использоваться гидрофильный проводник с загибом кончика под 45 градусов (или J-образные проводники с минимальной кривизной) в цифровом субтракционном режиме «road map». Проведение гидрофильного проводника через иглу нежелательно т.к. его покрытие может быть срезано острым краем при вытягивании и перенаправлении. После успешного проведения проводника в аорту дилататор заменяется на длинный интродьюсер (>23см), так как выраженная извитость подвздошно-бедренного сегмента может существенно затруднить катетеризацию коронарных артерий. Если провести длинный интродьюсер через извитость не удается (обычно из-за недостаточной жесткости проводника), то нужно убедиться в надежном положении дистального конца интродьюсера в просвете артерии и извлечь из него дилататор, оставив проводник в аорте. Далее по гидрофильному проводнику в аорту заводится диагностический катетер JR аналогичного диаметра. В некоторых ситуациях по катетеру сразу можно завести оставшуюся часть интродьюсера (этот маневр не применяется при использовании катетеров меньшего диаметра). При необходимости по катетеру в аорту проводится более жесткий J-образный проводник типа Amplatz Super Stiff.  В обычных условиях, при замене интродьюсера по стандартному проводнику применяется классический маневр для преодоления извитости – плавное проведение интродьюсера (катетера) при оттягивании проводника т.е. на противоходе. Если при выраженной извитости используется стандартный интродьюсер, то все смены катетеров желательно осуществлять по длинному проводнику 0.035” (220-260см).

При необходимости (выраженная извитость, аневризма инфраренального отдела аорты и т.д.) можно использовать длинные интродьюсеры 40-90см (заводятся по жесткому проводнику).

Для более эффективной работы с проводниковым катетером в условиях выраженной извитости можно использовать технику параллельных интродьюсеров, которая изначально использовалась для билатеральной катетеризации коронарных артерий. Эта манипуляция обычно выполняется уже после проведения длинного рабочего интродьюсера, когда его жесткости в сочетании с проводником super stiff недостаточно для выпрямления измененного сегмента и имеются значимые сложности в управляемости гайд-катетера. Таким образом, в одну артерию устанавливается два интродьюсера: основной - большего диаметра (6-7F) и длины (40-45см) и дополнительный – меньшего диаметра (4-6F). После параллельного проведения через извитость дополнительного диагностического катетера JR (4-5F) или длинного интродьюсера, используется второй жесткий проводник. Дальнейшие манипуляции проводятся уже в условиях выпрямленного подвздошно-бедренного сегмента.

Важно понимать, что правый диагностический катетер JR 4 (4-5F) в комбинации с гидрофильным проводником 0.035” или мягким коронарным проводником 0.014”  позволяет контролируемо и атравматично преодолевать практически любые изгибы и извитости артерий, вне зависимости от сосудистого доступа.

Залом проводника и сложности с заведением интродьюсера. Довольно редкая ситуация. Возможна у тучных пациентов, пациентов с плотной артериальной стенкой или при пункции искусственного сосудистого протеза. Проводник обычно заламывается на входе в стенку сосуда. В случае если залом не выраженный, необходимо аккуратно завести проводник глубже в просвет, с последующим бужированием артерии дилататорами меньшего диаметра. При сильной деформации можно заменить проводник на более жесткий по низкопрофильному бужу (4-5F). Далее интродьюсер вкручивающими движениями заводится повторно под более острым углом. При этом правая рука надежно фиксирует его практически у самого кончика. Следует отметить, что при пункции протеза может также произойти залом интродьюсера за счет крайней жесткости полимерной стенки, поэтому пункция осуществляется под углом ≈30°, а последний дилататор должен превышать размер интродьюсера на 1F. Это особенно важно при необходимости установки через протез внутриаортального баллонного контрпульсатора.

Пункция артерии при сложностях с пальпаторным определением пульсации. Данная ситуация может возникнуть при необходимости пункции в области гематомы, рубцовой зоны. Пункция артерии в таком случае может выполняться под контролем УЗИ или рентгеноскопии в прямой проекции.  В зарубежных клиниках УЗ-ассистированная пункция осуществляется в поперечном сечении с использованием специальных направляющих для иглы. Направляющие выбираются с учетом глубины залегания артерии и крепятся к датчику. В сложных случаях также используются иглы с встроенным допплеровским датчиком (Smart Needle). При этом пункция осуществляется под контролем характерного звукового сигнала артерии или вены.

При необходимости одномоментного контрастирования обеих коронарных артерий, обычно для определения протяженности хронической окклюзии и выбора тактики лечения на диагностическом этапе, возможно использование второго контралатерального бедренного доступа, а также ипсилатерального доступа (чуть выше или ниже области первой пункции). В некоторых случаях, при наличии закрывающих устройств большого диаметра, можно выполнить одномоментное контрастирование артерий катетерами 4F из одного доступа, через интродьюсер 8F.

Феморальная микропункция. В попытке уменьшить риск сосудистых осложнений и добиться оптимального сосудистого вкола, многие операторы начали использовать технику микропункции. Применяется у пациентов с поверхностно расположенными артериями, или артериями малого диаметра. Основное отличие от классической пункции – это использование иглы 21 калибра и соответственно проводника 0.018 дюйма с загибом кончика под 45 градусов. Проводник обычно заводится под контролем рентгеноскопии. Далее по проводнику заводится интродьюсер 4F и выполняется ангиографический контроль. Если положение инструмента неоптимально (например ниже бифуркации), то интродьюсер извлекается и, после 2х минутной компрессии, пункция выполняется повторно по новой траектории. Некоторые операторы проводят контрольную инъекцию контраста через пункционную иглу. При оптимальном положении интродьсер 4F меняется на целевой по J-образному проводнику 0.035”. Данная методика часто комбинируется с ультразвуковой ассистенцией (с использованием кондуктора для иглы). Однако, следует отметить, что по результатам исследований, техника микропункции не имеет существенных отличий от классической по количеству сосудистых осложнений.

Удаление интродьюсера и мануальный гемостаз. В конце процедуры катетер с проводником удаляются, а интродьюсер промывается физиологическим раствором. В некоторых ситуациях для удаления тромбов из интродьюсера, в шприце, подключенному к боковому порту, создается отрицательное давление. Если ток крови отсутствует, то можно выполнить аспирацию тромба из интродьюсера дилататором 6F подключенным к шприцу или штатным шприцом от гемостатической манжеты TR Band. Для этого кончик бужа заводится за гемостатический клапан, а в шприце создается разрежение. Однако данная ситуация может возникнуть только при длительном нахождении интродьюсера в просвете артерии или при недостаточной промывке бокового порта.

Если во время процедуры вводился гепарин, контролируется время активированного свертывания крови. Если показатель ACT не превышает 150 секунд, интродьюсер может быть удален (также при АЧТВ <45 сек, через 6-8 часов после последней инъекции эноксапарина или через 2 часа после остановки бивалирудина). При высоком АСТ - более 200 секунд, гемостаз нужно отсрочить до нормализации показателей свертываемости крови или, при необходимости, ввести протамин. Перед удалением интродьюсера желателен контроль артериального давления для возможной коррекции гипертензии и ЭКГ для своевременного выявления вазовагальной реакции. Необходимо также проверить область пункции на наличие гематомы и удостовериться в хорошей периферической пульсации. Область пункции освобождается от белья обрабатывается антисептиком. Не желательно выполнять гемостаз при ограниченной визуализации операционного поля т.к. это может привести к запоздалому выявлению формирующейся подкожной гематомы. Далее пальцы левой руки укладываются на артерию выше кожного надреза, создавая небольшое давление. Интродьюсер плавно извлекается до появления небольшой струйки крови – это позволяет устранить остаточные сгустки и улучшить гемостаз. Избыточное давление при извлечении интродьюсера может вызвать его деформацию и дислокацию остаточных тромбов в дистальное русло. После извлечения нажим левой руки усиливается до полного пережатия просвета артерии, затем нажатие немного ослабляется, до появления тока по артерии. В некоторых случаях полное пережатие артерии пролонгируется до 3-5 минут. Общее время компрессии напрямую зависит от диаметра инструмента - обычно по 5 минут на 1F. При использовании интродьюсеров 6F адекватный гемостаз наступает уже через 15-20мин. Последние 5 минут компрессии осуществляются с минимально достаточным усилием.

Формирование гематомы во время гемостаза свидетельствует о неадекватной компрессии. Обычно в такой ситуации точечного прижатия пальцами уже будет недостаточно, поэтому компрессия может выполняться кулаком с полным перекрытием кровотока по артерии на 5 минут, затем давление можно уменьшить. После окончания гемостаза проверяется периферическая пульсация. На область пункции может быть наложена давящая повязка на 6-12 часов. Если наложение повязки в клинике не практикуется, то первые 30 минут область пункции должна осматриваться медперсоналом, далее осмотр с пальпацией каждые 15 мин  - 4 раза, затем каждые 30 минут – 2 раза, далее 1 раз в час до окончания времени наблюдения. Общее время постельного режима составляет не менее 6 часов (обычно 1 час на 1F диаметра интродьюсера).

Если выполнялась пункция бедренной вены, то первым удаляется интродьюсер из артерии, а по достижении гемостаза - из вены, чтобы уменьшить риск формирования артериовенозного соустья.

Механический гемостаз: осуществляется устройствами зажимного типа  - Clamp Ease (Pressure Products, Inc.), C-clamp (Advanced Vascular Dynamics) и пневматического типа FemoStop (St. Jude Medical, Inc.) и представляет из себя аналог мануальной компрессии. Устройства требуют наблюдения за областью пункции и периодического ослабления давления. Не применяется при выраженном ожирении, тяжелом атеросклеротическом поражении в т.ч. критической ишемии нижних конечностей, обширных и формирующихся подкожных гематомах, а также после пункции сосудистых протезов. Дальнейшая тактика аналогична тактике ведения после мануального гемостаза. Устройства также могут активно применяться при консервативном лечении псевдоаневризм, когда требуется контролируемая точечная компрессия.

Ускорители гемостаза. CELOX Vascular (Advanced Vascular Dynamics),

D-Stat Dry (Vascular Solutions), HemCon Patch PRO (Hemcon), Neptune Pad

(Biotronik), Scion Clo-Sur Plus PAD (Merit Medical Systems, Inc.). Локальные агенты, ускоряющие местное свертывание. Помещаются на область кожного разреза и используются в комбинации с механической и мануальной компрессией.

Закрывающие устройства: специализированные сосудистые устройства позволяющие осуществлять гемостаз на фоне полной антикоагулянтной терапии, а также после применения тромболитической терапии. Используются при необходимости более ранней активации пациента с тяжелой сопутствующей патологией для уменьшения времени постельного режима, при возможных сложностях с мануальным гемостазом, например у тучных или пожилых пациентов. Технические требования - пункция общей бедренной артерии (d>5мм) при отсутствии значимого атеросклеротического поражения. Частота успешного гемостаза обычно составляет более 90%, при сосудистых осложнениях менее 5%. Однако, стоит отметить, что сосудистые осложнения при неудачном применении устройств носят более серьезный характер за счет использования инструмента большого диаметра на фоне выраженной гипокоагуляции. Основные принципы закрытия пункционного отверстия:

· шовным материалом Perclose ProGlide/AT/Prostar XL (Abbott Vascular), X-Site (St. Jude Medical), Super Stitch (Nobles Medical Technology)

· металлической скрепкой StarClose (Abbott Vascular), EVS-Angiolink(AngiolinkCorporation),

· коллагеновой пробкой AngioSeal (St. Jude Medical), VasoSeal (Datascope Corporation)

· биоабсорбируемой пробкой FastSeal (Vascular Closure Systems)

· гемостатической заплатой Exoseal (Cordis), Mynx (AccessClosure, Inc.), QuickSeal (Sub-Q Inc.)

· устройства удаляемые после гемостаза Catalyst II/III/ Boomerang (Cardiva Medical Inc)

Обычно диаметр закрываемого пункционного отверстия составляет 5-7(8)F. При закрытии отверстий более 8F используются прошивающие устройства типа Perclose Prostar XL.

Использование гепарина при феморальном доступе: в обычных условиях при диагностической КАГ не требуется. Однако, при удлинении времени манипуляций в артериальном русле более чем на 20 минут, целесообразно назначение 3000-5000Ед гепарина для профилактики тромботических осложнений. Следует также помнить о повышенной тромбогенности J-образного проводника. При его нахождении в катетере более 3 минут, требуется активная промывка, вне зависимости от применения гепарина.

Сосудистые осложнения феморального доступа

· Подкожная гематома.

· Забрюшинная гематома.

· Псевдоаневризма.

· Артериовенозная фистула.

· Диссекция бедренной и подвздошной артерии.

· Тромботическая окклюзия бедренной артерии.

Подкожная гематома - наиболее частое сосудистое осложнение (1-3%),обусловленное в большинстве случаев неэффективным гемостазом и некорректной пункцией бедренной артерии (сквозные или множественные проколы артериальной стенки), обычно на фоне выраженной гипокоагуляции. К факторам увеличивающим риск образования гематомы также относятся ожирение и диаметр используемого инструмента. Клинически подкожная гематома проявляется видимым уплотнением тканей в зоне пункции, а также болью в паховой области. При значительной кровопотере возможно учащение пульса, снижение артериального давления и развитие анемии. Большинство гематом имеют доброкачественное течение, однако обширные гематомы могут приводить к острой постгеморрагической анемии и вызывать компрессию сосудисто-нервного пучка. Основной тактикой лечения является пролонгированная мануальная компрессия области пункции с последующим наложением давящей повязки. Во время компрессии необходимо полностью размять область кровоизлияния, таким образом, чтобы на момент наложения повязки область гематомы была мягкой, без признаков продолжающегося кровотечения. Следует помнить, что данная манипуляция крайне болезненна и может способствовать развитию вазовагальной реакции. При больших размерах гематомы и/или неэффективном мануальном гемостазе может потребоваться хирургическое ушивание сосудистого дефекта и эвакуация крови. Отдельно следует отметить формирование гематомы во время проводимой манипуляции, обычно при изначальных технических сложностях с пункцией или при подкравливании в подкожную клетчатку при недостаточной плотности соприкосновения интродьюсера с сосудистой стенкой. В данном случае следует расширить кожный надрез и сформировать прямой канал (зажимом типа «москит») к передней стенке артерии для свободного наружного дренирования крови. При необходимости интродьюсер может быть заменен на больший по диаметру до осуществления гемостаза.

Забрюшинная гематома является редким жизнеугрожающим осложнением, встречающимся в 0.4% случаев. Возникает при высокой пункции в случае повреждения надчревной артерии или задней стенки общей бедренной артерии. Клинически проявляется болью в пояснице или в боковой области живота на стороне пункции, напряжением живота, тахикардией, гипотонией и появлением лабораторных признаков анемии. Диагноз подтверждается в основном при помощи компьютерной томографии (КТ). Консервативное лечение (более 90% случаев) включает в себя проведение компрессии в месте пункции, отмену антикоагулянтов, гемостатическую и инфузионную терапию, при необходимости гемотрансфузию. Эндоваскулярные методики лечения забрюшинной гематомы включают в себя изоляцию порежденного участка с помощью стент-графта или эмболизацию поврежденной ветви спиралями или гемостатической губкой, обычно из контралатерального доступа. При неэффективности данных методов проводится хирургическое лечение.

Псевдоаневризма возникает при формировании сообщения между просветом артерии и периваскулярным пространством в области гематомы, в результате чего кровь попадает в сформированную полость во время систолы и выходит обратно во время диастолы. Частота встречаемости данного осложнения 1-3% (6% при рутинном использовании УЗИ). Предрасполагающими факторами часто является пункция поверхностной бедренной артерии и неадекватный гемостаз. Клинически псевдоаневризма характеризуется отеком в области пункции и наличием болезненной пульсирующей гематомы. В редких случаях может осложниться разрывом. Диагноз подтверждается наличием пульсирующего тока крови между просветом артерии и гипоэхогенной полостью псевдоаневризмы по данным УЗИ. Тактика лечения в основном консервативная. Небольшие псевдоаневризмы (<3 см) могут спонтанно тромбироваться на фоне отмены антикоагулянтной терапии. При наличии крупных (>3 см) псевдоаневризм эффективно применяются устройства механической компрессии или инъекции тромбина под контролем УЗИ. При неэффективности данных методов проводится хирургическое лечение.

Артериовенозная фистула - это прямое сообщение между артерией и веной, возникающее в результате пункции обоих сосудов (обычно если артерия располагается над веной). Частота - 0,2-2,1%. Предрасполагающими факторами являются низкая пункция - поверхностной бедренной артерии, а также множественные проколы сосудистой стенки. Небольшие фистулы имеют бессимптомное течение и закрываются спонтанно. Выраженное артериовенозное соустье может проявляться отеком нижней конечности, тромбозом глубоких вен, ишемией конечности или явлениями сердечной недостаточности. Диагноз подтверждается данными КТ или УЗИ. Тактика лечения преимущественно консервативная. При наличии симптомов проводится компрессионная терапия под УЗИ контролем. При неэффективности лечения или при выраженных дефектах проводится хирургическая коррекция.

Диссекция бедренной или подвздошной артерии встречается в 0,4% случаев. Причиной данного осложнения обычно являются грубые манипуляции при проведении проводника, часто на фоне выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Осложнение в большинстве случаев благоприятное т.к. формирование диссекции происходит при ретроградном движении проводника. При неокклюзирующих повреждениях происходит спонтанное заживление после извлечения инструмента т.к. сформировавшийся дефект прижимается током крови. При наличии окклюзирующей диссекции проводится баллонная ангиопластика и стентирование поврежденного участка из контралатерального доступа.

Тромботическая окклюзия артерии - редкое осложнение, встречающееся в 0,1% случаев. Предрасполагающими факторами являются малый диаметра сосуда, выраженный атеросклероз, а также длительное использование эндоваскулярного инструмента большого диаметра (в т.ч. при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации). Клинически артериальный тромбоз проявляется болью в конечности, побледнением кожи, нарушением чувствительности и двигательной функции, отсутствием периферического пульса. Диагноз ставится на основании УЗИ данных и результатах ангиографии. Основной тактикой лечения данного осложнения является эндоваскулярная реваскуляризация поврежденной конечности из контралатерального доступа, приоритетной задачей которой является восстановление антеградного кровотока по артерии. Выполняется тромбэкстракции, при необходимости проводится баллонная ангиопластика и стентирование пораженного участка.

Радиальный доступ

В настоящее время наиболее часто применяемый сосудистый доступ для выполнения селективной коронарографии и рутинных коронарных вмешательств. Первое упоминание о радиальном артериотомическом доступе относится к 1948 году, в описании торакальной аортографии шведским радиологом Стигом Раднером (Stig Radner). В попытке оптимизировать методику и уменьшить количество осложнений плечевого артериотомического доступа,  канадский кардиолог Люсьен Кампо (Lucien Campeau) в 1964г описывает выполнение КАГ через проксимальный лучевой доступ. В 1989 году им же впервые было описано успешное выполнение селективной КАГ у 88 пациентов левым чрескожным трансрадиальным доступом через интродьюсер 5F (иглой 18G). В 1992г голландский кардиолог Фердинанд Кимениж (Ferdinand Kiemeneij) описывает выполнение баллонной ангиопластики ПМЖА, а в 1993г успешное выполнение стентирования устья венозного шунта клипированным стентом Palmaz-Sсhatz правым трансрадиальным доступом через катетер 6F (пункционная игла 22G).

По мере совершенствования и миниатюризации ангиографического инструментария, на фоне низкого риска серьезных сосудистных осложнений, доступ находит все большее применение в мировой практике и позволяет проводить подавляющее большинство коронарных интервенций, любой сложности. Частота технических неудач, влекущих за собой смену доступа, составляет в настоящее время 5-7%.

По результатам клинических исследований использование трансрадиального доступа при ОКС достоверно снижает риск смерти, поэтому, согласно современным европейским рекомендациям, радиальный доступ должен быть приоритетным при проведении первичных ЧКВ по сравнению с феморальным.

По данным Л.А. Бокерии и Б.Г. Алекяна, с 2014 г в нашей стране более 50% диагностических исследований выполняются трансрадиальным доступом.

Преимущества:

· поверхностное расположение лучевой артерии. Облегчает выполнение сосудистого доступа. При необходимости артерия может быть легко пережата, что позволяет остановить кровотечение и существенно уменьшить риск развития геморрагических осложнений. Возможно выполнение гемостаза в условиях выраженной гипокоагуляции.

· хорошая коллатерализация. За счет развитой системы коллатералей и  ладонных дуг, не возникает критическая ишемия тканей, в случае окклюзии артерии.

· раздельное расположение сосуда и основных нервных стволов. Исключает риск повреждения нерва или развития компрессионных неврологических расстройств.

· Не требует мануального гемостаза и применения дорогостоящих закрывающих устройств

· Не требует длительной иммобилизации. Позволяет быстро активизировать пациента и сократить сроки пребывания в стационаре.

· Позволяет проводить эндоваскулярные вмешательства амбулаторно

· Более комфортен для пациента

Недостатки:

· Малый внутренний диаметр (2-3мм)

· Склонность к спазму

· Более сложный  и длительный этап обучения в т.ч. катетеризации коронарных артерий – бОльшая частота технических неудач в сравнении с феморальным доступом

· Вероятность окклюзии артерии после вмешательства. Наблюдается примерно в 2-10% случаев, со спонтанной реканализацией у половины пациентов в течение первого месяца.

Трансрадиальный доступ не применяется

· При поражении периферических сосудов (болезнь Бюргера, синдром Рейно, тяжелый атеросклероз),

· При необходимости использования инструмента большого диаметра в т.ч. при установке ВАБКП

· При необходимости забора трансплантата лучевой артерии в качестве шунтиру