Выбор точки сосудистой пункции лучевой артерии

· Классическая

· Дистальная

· Проксимальная

· Высокая проксимальная (крайне редко)

1. Классическая точка пункции лучевой артерии располагается примерно на 2см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости или на 3см проксимальнее сгибательной ладонной борозды. В данной области артерия располагается на костной поверхности и может быть легко пропальпирована. При необходимости точка доступа может быть смещена проксимальнее (6-8см от кожной борозды в пределах сухожилий лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы)

2. Дистальная точка пункции располагается на дне анатомической табакерки. Представляет из себе доступ через глубокую ладонную

ветвь лучевой артерии. Позволяет оставить интактным проксимальный отдел артерии, однако имеет ряд нюансов. Особенностью доступа является малый диаметр и извилистый ход артерии при переходе на внутреннюю поверхность запястья. Поэтому при данном доступе необходимо использовать только гидрофильные интродьюсеры, желательно не более 5F. Использование интродьюсеров большего диаметра может быть сопряжено с техническими сложностями и выраженной болезненностью при их заведении в просвет артерии. В таком случае достаточно завести интродьюсер на глубину ≈3см. Пункция также требует определенного навыка. Гемостаз исключает возможность применения классических устройств.

3. Проксимальная точка пункции располагается более чем на 6-8см проксимальнее сгибательной ладонной борозды. Используется при технических сложностях с дистальным доступом. Менее предпочтительна из-за большего риска геморрагических осложнений при проведении гемостаза. У пациентов с низкой мышечной массой артерия также может быть пропальпирована и в этой области, однако пункция зачастую требует УЗИ контроля.

4. Высокая проксимальная точка пункции располагается в начальном сегменте лучевой артерии между плечелучевой мышцей или круглым пронатором – это наименее часто используемый доступ. Применяется как альтернатива плечевому доступу, при невозможности использования более дистальных отделов, обычно при окклюзии лучевой артерии. Позволяет использовать инструмент большого диаметра (≥6F), однако имеет высокий риск геморрагических осложнений. Пункция обычно выполняется под контролем УЗИ.

Техника пункции

Рука пациента укладывается на подлокотник в положении отведения или параллельно телу, в зависимости от предпочтений хирурга. Кисть фиксируется в положении разгибания (не менее 45°) в лучезапястном суставе с помощью подложенного под запястье валика (можно использовать пакет с физиологическим раствором). Это особенно важно у тучных пациентов. Однако, следует отметить, что чрезмерное разгибание может увеличить натяжение артерии и ослабить пульсацию. Во многих клиниках при проведении трансрадиального доступа используются специализированные подлокотники с фиксатором кисти. Место пункции обрабатывается раствором антисептика и ограничивается стерильным бельем. Также рекомендуется обработка антисептиком обеих паховых областей, на случай технической неудачи, для быстрой конверсии доступа на трансфеморальный. Операционный стол нужно поднять на максимальную высоту для более комфортного проведения пункции и расположить весь необходимый инструментарий в ближайшей доступности. Некоторые хирурги предпочитают пунктировать сидя.

Обычно пункция осуществляется под тактильным пальпаторным контролем или под контролем ультразвука. Рутинное использование УЗИ нецелесообразно при большом потоке пациентов т.к. существенно удлиняет время выполнения процедуры, однако владение методикой пункции сосудов под контролем УЗИ значимо расширяет возможности хирурга.

Для местной анестезии оптимально использовать 1ml инсулиновый шприц 26-29g или 2ml шприц с иглой 23g и 2% раствор лидокаина. Артерия пальпируется указательным и средним пальцами левой руки на протяжении 3см для определения ее хода и соответственно выбора направления пункции, затем в выбранной точке производится анестезия. Следует помнить, что недостаточная анестезия может спровоцировать спазм и усложнить катетеризацию, равно как и избыточный объем анестетика может дислоцировать артерию и усложнить пальпаторное определение ее пульсации и послужить причиной неудачной пункции. Обычно достаточно 2-3мл лидокаина, при этом анестетик можно аккуратно вводить по ходу артерии, обеспечивая более глубокую анестезию. Небольшой массаж области пункции также способствует лучшему распределению препарата. Кожный надрез на начальном этапе не выполняется.

Существуют две основные техники пункции лучевой артерии с использованием проводника: классическая пункция по Сельдингеру с проколом обеих стенок артерии и модифицированная методика с проколом только передней стенки.

1. При выполнении пункции с проколом одной стенки обычно используются наборы с иглами открытого типа (20-21G) и прямым нитиноловым проводником 0.021” (длина проводника зависит от длины используемого интродьюсера (7.5/10/23см) и обычно составляет 45-80см). После проведения анестезии артерия повторно пальпируется на протяжении для выбора окончательной точки пункции и направления т.к. пульсация может сместиться. Пункционная игла вводится в кожу срезом кверху под углом 30° к поверхности и медленно продвигается в направлении максимальной пульсации короткими движениями до появления в павильоне пульсирующей струйки крови. Прохождение стенки артерии может ощущаться в виде минимального эластического сопротивления. Небольшая тракция иглы в конце на 1-1.5мм позволяет надежно позиционировать срез иглы в просвете. Непрерывное поступательное продвижение иглы больше способствует продавливанию передней стенки, особенно при использовании игл калибра 20g, что может приводить к повреждению задней стенки артерии. Сопротивление сосудистой стенки при этом практически не ощущается. Если игла была заведена достаточно глубоко (при этом кончик может упереться в поверхность лучевой кости), но кровь в павильоне не появилась, нужно оттянуть иглу к поверхности также медленно, т.к. она могла пройти артерию насквозь и срез окажется в просвете на обратном пути. Следует помнить, что при длительных манипуляциях просвет иглы может легко тромбироваться, и вы не получите отток даже находясь в просвете артерии. При использовании игл малого диаметра и повторных пункциях пульсирующего тока также может не быть, поэтому очень важно обращать внимание на цвет крови. Более темная кровь свидетельствует о нахождении иглы в вене. При этом заведение интродьюсера в вену будет сильно затруднено и вызовет выраженную болезненность. Далее игла перехватывается левой рукой и наклоняется под более острым углом к поверхности. Правой рукой в павильон вводится проводник, который должен свободно пройти в просвет артерии на достаточную глубину для заведения интродьюсера. После заведения проводника игла извлекается. Пальцы левой руки осуществляют легкую компрессию и выполняется кожный надрез. Надрез кожи можно выполнить по проводнику или по далататору частично заведенному в артерию. Затем вкручивающими движениями заводится интродьюсер.

Основной недостаток данной методики – проблематичность контрастирования просвета артерии при трудностях с проведением проводника.

Технические трудности. Если провести проводник за пределы иглы не удается, то он вероятнее всего упирается в заднюю стенку артерии. Для решения проблемы можно еще больше наклонить иглу и аккуратно ее отвести на 1-1,5мм или выполнить ротацию павильона вправо/влево для более оптимального положения среза в просвете. В некоторых случаях можно намеренно проколоть заднюю стенку артерии и выйти в просвет на обратном пути. Многие операторы сознательно прокалывают обе стенки и заводят проводник при оттягивании иглы, так как этот маневр исключает продавливание передней стенки артерии. Если проводник вышел за пределы артерии и есть подозрения на ее извитость, можно использовать коронарный проводник 0.014” со сформированным кончиком под контролем рентгеноскопии. Так как контрастирование артерии через иглу требует ее более глубокого продвижения в просвет, и чревато повреждением артерии и потерей просвета, возможно использование пластикового катетера периферической венозной канюли. Для этого необходимо аккуратно извлечь иглу и завести по проводнику пластиковую канюлю (22g). Предварительно необходимо надсечь кожу. Заведение канюли по мягкой части проводника может оказаться довольно сложным мероприятием, однако этот маневр позволяет довольно безопасно катетеризировать артерию, даже если проводник находится в просвете на глубине 1см. Наличие тока крови после извлечения проводника свидетельствует об интралюминарном положении катетера. Далее выполняется контрастирование артерии, и по результатам определяется дальнейшая тактика. Следует помнить, что неразведенный контраст может вызвать болезненность и спровоцировать спазм. Последующие манипуляции обычно происходят с использованием коронарных проводников. Заведение интродьюсера по коронарному проводнику желательно с предварительной дилатацией стенки артерии. Если тока из канюли нет, то катетер нужно немного оттянуть и, при появлении крови, повторно завести проводник или выполнить контрастирование артерии. Даже если выйти в просвет артерии не удается, можно выполнить пункцию артерии более проксимально, т.к. данная манипуляция довольно атравматична и не вызывает стойкий спазм лучевой артерии.

2.  При выполнении пункции с проколом обеих стенок используются наборы с наигольным тефлоновым катетером (21g) и гидрофильным проводником с прямым или загнутым кончиком 0.021”. На начальных этапах техника пункции аналогична предыдущей. После появления крови в павильоне катетера, вся система продвигается глубже, тем самым прокалывая артерию насквозь. Затем катетер перехватывается левой рукой и из него извлекается игла. Далее катетер наклоняется к поверхности и медленно оттягивается до появления пульсирующей струйки крови. Правой рукой в павильон вводится гидрофильный проводник, катетер по проводнику извлекается, выполняется кожный надрез и заводится интродьюсер.

Данная техника многими авторами считается более эффективной т.к. позволяет при необходимости завести в просвет полимерный катетер и выполнить контрастирование артерии, с последующей заменой штатного проводника на коронарный.

Учитывая гидрофильное покрытие инструмента, особенно важно избегать чрезмерных усилий при его проведении, т.к. это может привести к повреждению стенки артерии.

Слабая пульсация. Если при пальпаторном обследовании определяется слабая пульсациялучевой артерии, то выполнить пункцию можно на фоне дистальной компрессии артерии. При этом указательный палец левой руки пережимает артерию ближе к сгибательной борозде, а игла вводится в кожу между указательным и средним пальцами. Этот маневр позволяет увеличить наполнение проксимальных отделов артерии и тем самым усилить ее пульсацию.

Спазм артерии. Одна из основных причин технических неудач при пункции артерии на начальном этапе, влекущих за собой смену доступа, это стойкий спазм лучевой артерии. Помимо седации и адекватной анестезии, профилактикой спазма служит отработанная техника, при которой артерия пунктируется с первого раза. При множественных проколах артерии или неудачных попытках завести проводник может развиться стойкий спазм.

В таких случаях возможно сублингвальное (400мкг), подкожное или сочетанное применение нитропрепаратов. При этом артерия подкожно обкалывается 1-2мл (200мкг) раствором NGl. Спазм в таком случае разрешается через 3-4мин, или через 8-9мин после сублинглвального приема нитратов. Также можно осуществить дистальную компрессию лучевой артерии, увеличив ее наполнение, или, в сочетании с компрессией локтевой артерии, усилить кровоток, попросив пациента несколько раз сжать пальцы в кулак.

Некоторые авторы проводят анестезию области пункции раствором лидокаина и нитратов.

Спазмолитический коктейль - наиболее эффективный способ профилактики радиального спазма после введения интродьюсера. Традиционным компонентом коктейля является верапамил 2.5-5мг (2.5мг в 1мл) в разведении на 10мл физиологического раствора, самостоятельно или в сочетании с NGl (200мкг). Следует помнить, что введение верапамила может быть довольно болезненно за счет раздражающего действия на стенку сосуда раствора с низким уровнем pH, поэтому коктейль следует вводить медленно, предварительно смешивая с кровью, придавая раствору более нейтральные значения pH. Некоторые авторы в качестве профилактики спазма рекомендуют использование методики гидродинамического удара: для этого в боковой порта интродьюсера с большой скоростью вводится 10мл физиологического раствора.

Назначение гепарина. Является обязательным при трансрадиальном доступе, т.к. значимо снижает риск окклюзии лучевой артерии. По результатам ранних исследований частота окклюзии без гепаринизации могла достигать ≈71% и около 4.3% после введения 5000ед гепарина. При введении половинной дозировки (2000-3000ед) частота достигала ≈24%.

Spaulding C , Lef è vre T , Funck F , Th é bault B , Chauveau M , Ben Hamda K . et al . Left radial approach for coronary angiography: Results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 39 :365–70.

Таким образом, при выполнении диагностических исследований оптимально назначение 5000ед гепарина (50-70ед/кг).

При наличии противопоказаний к применению гепарина (гепарин-индуцированной тромбоцитопении) возможно болюсное введение бивалирудина - 0.75мг/кг.

Существенной разницы при различных способах введения гепарина не наблюдается, поэтому большинство операторов предпочитают его вводить интраартериально вместе со спазмолитическим коктейлем.

Возможная схема 5000ед гепарина+ 2.5мг верапамила+200мкг NGl на 10-15мл физиологического раствора