Композиция изображения

Помимо выбора оптимальной проекции, необходимо помнить что информативность исследования зависит еще от нескольких факторов:

1. Контрастирование сосудов целесообразнее выполнять на фоне структур с меньшей плотностью, т.е. минимизировать наложение изучаемых участков на позвоночник, диафрагму, кости и т.д. Для устранения тени диафрагмы, съемка может выполняется при задержке дыхания на вдохе. Следует помнить, что при глубоком вдохе, может произойти дислокация катетера из устья артерии, поэтому устойчивость его положения необходимо отрегулировать при плавном пробном вдохе. Положение стола также регулируется по конечной позиции сердца на вдохе. Данный маневр весьма полезен при необходимости придать сердцу более вертикальное положение и, например, вытянуть ПМЖА по длинной оси, уменьшив ее визуальное укорочение. При выполнении проекций с выраженными боковыми ангуляциями, целесообразно убирать руки пациента за голову. Наложение на позвоночник не столь критично, однако в некоторых случаях также требует коррекции. К этому же можно отнести и наложение исследуемого участка артерии на тень катетера. Данный артефакт выявляется при пробных тестах и устраняется минимальным смещением детектора.

2. Исключение артефактов. Правило хорошего тона при выполнении любого рентгенологического исследования - это устранение из кадра посторонних предметов в т.ч. различных проводов, катетеров, и прочих рентгенконтрастных объектов.

3. Позиция и длина кончика катетера в кадре. Этому моменту обычно уделяется недостаточно внимания. Во первых, кончик катетера является ориентиром и отправной точкой при формировании оптимальной композиции изображения в различных проекциях (ориентируясь также на тень сердца, вы выстраиваете первичную  композицию без использования контраста, и корректируете, в случае необходимости, с помощью минимальных тестов). Место его начального расположения, максимально близкое к нужному краю кадра, описывается как положение часовой стрелки на циферблате, т.е. на 9, 12 часов и тд. Во вторых, тень катетера может использоваться в качестве референтного диаметра, как для визуальной оценки размера артерий, так и для калибровки при выполнении более точных программных обсчетов коронарного русла.  Таким образом, длина оставляемого в кадре кончика катетера должна быть достаточной для выполнения цифровой калибровки.

4. Использование шторок. Само по себе значительно снижает дозу излучения и должно использоваться рутинно как для отграничения в кадре ненужных структур, так и для прицельной съемки. Полупрозрачные фильтры используются для устранения участков чрезмерной яркости над легкими, улучшая общее качество изображения.

Контрастирование

В настоящее время существуют две методики контрастирования коронарного русла. Это съемка автоматическими инъекторами и мануальное контрастирование. При использовании инъектора, контрастирование происходит автоматически при нажатии одной из кнопок пневматического ручного контроллера, согласно установленным параметрам (обычно 8-10 мл со скоростью 3-4 мл/сек для ЛКА и 5-8 мл со скоростью 2-3 мл/сек для ПКА). При катетеризации используются небольшие тестовые инъекции (2-3мл). Система специальной калибровки позволяется изменять скорость контрастирования в зависимости от силы нажатия на кнопку контроллера. Использование автоматического инъектора позволяет уменьшить объем расходуемого контрастного вещества, уменьшить получаемую дозу излучения за счет дистанцирования от источника, а также позволяет использовать катетеры меньшего диаметра (4F). Однако стоимость самого устройства и расходных материалов существенно ограничивает его внедрение в широкую практику.

Мануальное контрастирование используется в подавляющем большинстве случаев. Сила нажатия и объем регулируются на основании субъективных ощущений хирурга и корректируются индивидуально в каждом конкретном случае.

После успешной катетеризации устья коронарной артерии проводится начальное тестовое котрастирование – минимально достаточное для получения рефлюкса контраста. Это позволяет исключить значимое поражение устья и оценить состояние артерии проксимальнее кончика катетера в т.ч. при глубокой интубации. А также, при необходимости, дает возможность скорректировать положение катетера в артерии. Его позиция должна быть устойчивой и максимально коаксиальной (соосной) для исключения излишнего воздействия на стенку сосуда, провоцирующего спазм, или повреждения измененной артерии током контраста. Именно поэтому не рекомендуется использовать катетеры диаметром менее 5F. Так как увеличивается скорость и уменьшается площадь воздействия струи контраста, что увеличивает ее травматичность.

Некоторые авторы рекомендуют перед начальным контрастированием оценить кривую давления, регистрируемую с кончика катетера (уплощение или вентрикуляризация кривой артериального давления свидетельствует об обтурации просвета артерии катетером, что требует коррекции его позиции или извлечения для  выполнения контрольной полуселективной съемки). Эта методика практически не используется в настоящее время, особенно с развитием трансрадиального доступа, требующего совершения большего количества маневров при катетеризации. Таким образом, позиция катетера определяется в большинстве случаев с помощью аккуратных тестовых инъекций. При подозрении на спазм артерии, спровоцированный механическим воздействием, целесообразно предварительное интракоронарное введение 100-200мкг нитропрепаратов.

После выбора необходимой проекции и корректировки композиции выполняется съемка и контрастирование с минимальной задержкой. Задержка требуется для оценки фона. Например, выявление теней кальция, контуров стентов и подобных ориентиров крайне важно в локализации и характеристике поражений при анализе и сравнении проекций в дальнейшем. Основное контрастирование артерии можно разбить на два этапа. Вначале требуется более интенсивное инъецирование, для преодоления сопротивления кровотока и обязательного получения рефлюкса контраста в аорту. На этом этапе обычно происходит калибровка усилия введения на основании субъективных ощущений. Далее осуществляется равномерно поступательное введение контраста с меньшей интенсивностью, без формирования рефлюкса. Основная задача - получение равномерного, тугого заполнения коронарного русла на протяжении 2-3х сердечных циклов. Меньшая продолжительность не позволяет достоверно определить выраженность сужений в различных фазах цикла. Большая, за счет замещения крови контрастом, может вызвать ишемию и спровоцировать опасные нарушения ритма. Повторное введение должно происходить только после полной эвакуации контраста из артериального и венозного русла, что особенно важно при брадикардии (ЧСС менее 60 уд/мин). При панорамировании может потребоваться небольшое удлинение инъекции для четкой визуализации участков не попавших в первоначальный кадр (но обычно не более 3х циклов). При тахикардии (ЧСС более 90 уд/мин) допустимо контрастирование на протяжении 4-5 циклов. Также увеличение объема вводимого контраста может понадобиться при ускоренном коронарном кровотоке, когда не удается добиться тугого заполнения или выполнить адекватное панорамирование (чаще при левом типе кровоснабжения). В такой ситуации возможно использование катетеров большего диаметра, контраста с большей вязкостью (350-370мг/мл) или выполнение посегментной съемки. Качество контрастирования - это один из важнейших моментов всего исследования. Не должно быть смывов и участков перемешивания с потоками неконтрастированной крови. Однако, у пациентов после КШ, наличие смыва контраста в типичных зонах анастомозов - это очень важный признак функционирующих шунтов  (при сохранении остаточного просвета шунтированной артерии), что особенно важно при отсутствии медицинских данных о проведенной операции.

Панорамирование

Панорамирование - это съемка сегментов артериального русла не попавших в границы первоначального кадра. Достигается путем смещения деки стола во фронтальной плоскости с помощью специального джойстика. Этот навык требует определенного опыта, однако развивается довольно быстро. При выборе оптимального увеличения (обычно 16-18см), не все проекции, даже при качественной композиции изображения, позволяют расположить все изучаемые структуры в границах исходного кадра, особенно при контрастировании коронарных шунтов и межсистемных коллатералей. Основная задача панорамирования - отследить все изучаемые сегменты, не попавшие в первоначальный кадр, и проследить коллатеральное заполнение окклюзированных артерий. Движение стола должно быть обосновано и логично. Обычно оно выполнятся после небольшой задержки, необходимой для изучения основного изображения (2 сердечных цикла), далее границы кадра смещаются по ходу изучаемого сосуда, не вошедшего полностью в начальную сцену, а затем в область окклюзированных ветвей. Такая последовательность обычно дает достаточно времени для начала ретроградного заполнения постокклюзионного русла, что позволяет сделать панорамирование естественным и органичным. При контрастировании шунтов в т.ч. внутренних грудных артерий, движение стола начинается практически сразу. Следует также помнить, что длительность съемки первой проекции должна быть достаточной для определения наличия коллатерального кровотока. В таком случае панорамирование может потребоваться и в дальнейших проекциях. При правильной композиции изображения, когда все изучаемые структуры попадают в кадр, движение стола не требуется.