Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой или левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.
Анатомическим критерием доминантности типа распространения коронарных артерий служит зона пересечения венечной и межжелудочковой борозд на задней поверхности сердца - крест сердца. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает этой зоны, выделяют доминирующий правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Дополнительным анатомическим признаком типа кровоснабжения является ветвь АВ узла, которая всегда отходит от преобладающей артерии, имеющей наибольшее значение в кровоснабжении задней поверхности сердца.
Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца (80-85% случаев) правая коронарная артерия, представленная крупным стволом, отдает заднюю межжелудочковую ветвь и может формировать заднебоковую ветвь. Огибающая артерия при этом выражена слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца (8-10% случаев) правая коронарная артерия бывает непротяженной и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя межжелудочковая ветвь отходит от хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения (7-10% случаев), при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «доминирующий тип кровоснабжения сердца» несмотря на определенную условность, основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка (ПМЖВ 49-53% миокарда ЛЖ, ОА 18-27%, ПКА 18-33%), очевидно, что она всегда является преобладающей. Следовательно, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Деление коронарных артерий по сегментам

Для облегчения и унификации описания коронарного русла, а также для возможности комплексной оценки атеросклеротического поражения, была разработана единая система деления коронарных артерий на сегменты с цифровым обозначением каждого из них, основанная на анатомических ориентирах.

Анатомические сегменты коронарных артерий

Ствол ЛКА – до бифуркации на ПМЖВ и ОВ

ПМЖВ:

· проксимальная трети – до первой диагональной или септальной ветви

· средняя треть – до последней диагональной ветви

· дистальная треть - дистальнее последней диагональной ветви

ОВ:

· проксимальная трети – до первой маргинальной ветви

· средняя треть – до последней маргинальной ветви (при левом или сбалансированном типах кровоснабжения)

· дистальная треть - дистальнее последней маргинальной ветви

Нумерация диагональных и маргинальных ветвей происходит в порядке их отхождения, начиная от проксимальных сегментов.

ПКА:

· проксимальная трети – до первой правожелудочковой ветви

· средняя треть – до отхождения ветви острого края

· дистальная треть - до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)

Следует отметить, что сегментарное разделение характерно для усредненной коронарной анатомии, и в повседневной практике требуется индивидуальный подход с учетом коронарной вариабельности. Для разделения ПКА на сегменты часто используется более простое деление, основанное на анатомической траектории артерии

· проксимальный (горизонтальный) сегмент – от устья ПКА до начала вертикального сегмента

· средний (вертикальный) сегмент – вертикальный участок на всем протяжении

· дистальный (горизонтальный) сегмент – от конца вертикального участка до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)

В 1999г Американской ассоциацией сердца в руководстве по проведению коронарографии была опубликована схема сегментов коронарных артерий, основанная на протоколах крупных рандомизированных исследований (BARI CASS), и затем длительное время использовавшаяся в клинической практике.

В 2005г для крупного многоцентрового исследования SYNTAX была разработана унифицированная 16ти сегментная схема, предложенная Американской ассоциацией сердца в 1975г и доработанная в исследованиях ARTS. И лежащая в основе комплексной расчетной шкалы SYNTAX Score, направленной на оценку тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда. В настоящее время шкала получила широкое распространение в мировой практике, и расчет балльного индекса является обязательным при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС.

Схема сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999г

Определение и цифровое обозначения сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999г

Сегментарное деление артерий шкалы SYNTAX Score

Регионы кровоснабжения коронарных артерий в сегментарной модели ЛЖ

Учитывая современное развитие неинвазивных методик диагностики ИБС и необходимость в более точной топической диагностике поражений коронарных артерий, на основе данных аутопсии была разработана универсальная 17-сегментная модель ЛЖ для всех визуализирующих методов. Согласно этой модели, весь ЛЖ делится на 6 базальных, 6 средних, 4 апикальных сегментов и отдельно верхушку, которые принято соотносить с регионами кровоснабжения трех основных коронарных артерий, несмотря на анатомическую вариабельность. Границы перегородочных сегментов определяются местом присоединения стенок ПЖ, а средние сегменты папиллярными мышцами. Модель представляет из себя проекцию на плоскость в виде мишени сегментированного конуса ЛЖ. Используется преимущественно при оценке перфузии миокарда и сопоставлении данных различных визуализирующих методик. Для оценки нарушения локальной сократимости миокарда применяется 16-сегментая модель, так как в норме верхушка (17 сегмент) не двигается. Таким образом, при положительных результатах неинвазивных методик диагностики ИБС, возникает необходимость в сравнении их с данными КАГ, что иногда приводит к необходимости более детальной оценки коронарного русла с использованием дополнительных проекций и проб, а при сложной анатомии, зачастую позволяет выявить неочевидные патологические изменения. Очевидно, что знание регионарности кровоснабжения также важно, как и знание вариантной анатомии сердца, наряду с пониманием принципов графических и прямых визуализирующих методов диагностики. Нужно помнить, что нумерация идет по спирали против часовой стрелки, начиная с переднего базального сегмента до верхушки, по трем основным поперечным срезам. А боковой и перегородочный сегменты выделяются как самостоятельные только в области верхушки.

17-сегментная модель ЛЖ