Подготовка пациента к исследованию

Обязательным для проведения коронарографии является наличие следующих анализов и исследо­ваний: общеклинический анализ крови, маркеры гепатита В (HBs-антиген) и С (HCV-антитела), реакция Вассермана — антитела к бледной трепонеме, анализ на антитела к ВИЧ, группа крови и резус-фактор. Необходимо наличие развернутого биохимического анализа крови, особое внима­ние нужно уделять оценке почечной функции — показателям мочевины и креатинина. У больных почечной недостаточностью необходимо проведе­ние предварительной гидратации. У пациентов, которым проводится терапия непрямыми антикоагулянтами, необходимо нали­чие коагулограммы, в случае выраженной гипо­коагуляции (МНО >2,5-3,0) проведение корона­рографии (особенно бедренным доступом) может быть отложено на 2—3 дня с целью уменьшения риска геморрагических осложнений.

Поскольку показания к проведению коронаро­графии выставляются на основании комплексного неинвазивного обследования, как правило, уже имеются электро­кардиограмма, результаты эхокардиографии (в том числе с нагрузкой) и других неинвазивных исследо­ваний. У пациентов с подозрением на атеросклероз периферических артерий целесообразно выполне­ние ультразвукового исследования, при выявлении поражений это может повлиять на выбор досту­па, а также привести к расширению программы исследования — одномоментному выполнению ангиографии брахиоцефальных артерий либо артериографии нижних конечностей.

Особое внимание должно быть уделено сбору аллергического анамнеза, при наличии указаний на индивидуальную непереносимость должна прово­диться замена препаратов для анестезии или премедикации, при наличии указаний на аллергические реакции на йод, йодсодержащие препараты или на рентгеноконтрастные препараты необходима кон­сультация аллерголога, исследование может про­водиться на фоне десенсибилизирующей терапии (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

Коронарография проводится строго натощак. При предположительном проведении исследова­ния во второй половине дня возможен либо легкий завтрак (не менее чем за 6 ч), либо проведение внутривенной инфузии физиологического раство­ра или кристаллоидов для профилактики дегидра­тации (особенно в жаркое время года). Пациент может выполнять плановую терапию, решение о возможности приема гипотензивных препаратов принимается индивидуально лечащим врачом в зависимости от уровня артериального давления для предупреждения развития или гипертониче­ского криза (в случае отмены гипотензивных), или гипотонии (на фоне приема терапии) во время исследования. Решение о необходимости премедикации принимается индивидуально в зависимости от психологического состояния пациента, допустима легкая седация. Даже при запланированном проведении исследования лучевым доступом (бритье нижней трети предплечья) целесообразна аналогичная подготовка паховых областей для скорейшей конверсии с лучевого (в случае затруднений или неудачи) на бедренный доступ.

Национальное руководство «Рентгенэндоваскулярная хирургия» под редакцией акад. РАН Б.Г.Алекяна. Москва, издательство « Litterra » 2017г. Том 2 Ишемическая болезнь сердца стр. 79-80

Контраст-индуцированная нефропатия

Острое нарушение почечной функции, возникающе в течение 48–72 часов после внутрисо­судистого введения контраста, и характеризуется по­вышением концентрации креатинина (Cr) в сыворотке более чем на 25%, или на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л), по сравнению с первоначальным показателем при отсут­ствии альтернативной причины

Выделяют:

· Неолигурическую ОПН: бессимптомное транзиторное острое снижение функции почек. Максимальный пик концентрации Cr в сыворотке отмечается на 3–5-е сутки и возвращается к исходному уровню в течение 10–14 дней, но может сохраняться до 3 недель.

· Олигурической ОПН: в некоторых случая требующую проведения гемодиализа. Пик концентра­ции Cr в сыворотке обычно сохраняется на протяжении 5–10 дней и возвращается к базовому уровню через 14–21 день.

Профилактика КИН

· Использование изоосмолярных контрастных веществ (йодиксанол, осмолярность 290 мосмоль/кг) у больных с умеренным и высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии.

· Ограничение дозы контрастного вещества у пациентов с хронической болезнью почек: 5 х вес (кг)/креатинин сыворотки (мг/дл), а при высоком риске развития контраст-индуцированной нефропатии - безопасный объем введенного контрастного вещества не выше СКФ (скорость клубочковой фильтрации) х 2.

· Избегать повторного введения контрастных веществ (не чаще, чем

· 1 раз в 10 дней).

· Отмена метформина за 48 часов до введения контрастных веществ.

· Внутривенная гидратация 0,9% раствором хлорида натрия в дозе 1 мг/кг/ч за 3-12 часов до и 6-12 часов после вмешательства либо бикарбонатом натрия 154 ммоль/л=12,936 г/л в дозе 3 мл/кг/ч за 1 час до введения контрастного вещества и 1 мл/кг/ч после вмешательства, в течение 6 часов.

· Применение антиоксидантов: аскорбиновая кислота — эффективна в дозе 3г до, и 2г в течение 2х суток после введения контрастных веществ.

· N-ацетилцистеин 1,2 мг 2 раза в сутки за день до, и в течение 2х суток после вмешательства в сочетании с гидратацией бикарбонатом натрия (т.к. N-ацетилцистеин не всегда эффективен в виде монотерапии).

· Статины (благодаря плейотропным в т.ч антиоксидантным эффектам могут уменьшать частоту развития КИН).

· Фуросемид, маннитол, антагонисты эндотелиновых рецепторов -потенциально вредны.

· У пациентов с очень высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии проводится заместительная почечная терапия

Е. В. Меркулов, В. М. Миронов, А. Н. Самко. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. Стр 26-29