Качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством медицинской помощи».

По дисциплине «Общественное здоровье  

и здравоохранение» для студентов.

Семестр, 5 курс.

Занятие №1.

Тема 4

«Охрана здоровья и населения».

Содержание:

1)Система охраны здоровья матери и ребенка. Акушерско-
гинекологические учреждения. Родильный дом, задачи, структура. Репродуктивные потери. Мероприятия по предупреждению материнской и перинатальной смертности. Детская поликлиника, задачи, особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи детям. Основные разделы деятельности медицинских работников детских дошкольных учреждений.

2) Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и оценка лечебно-профилактической помощи. Элементы лечебно-диагностического процесса. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. Основные показатели деятельности стационара. Качество медицинской помощи, определение основные понятия. Методы оценки качества медицинской помощи: структурный, процессуальный и результативный компоненты анализа качества. Стандартизация в медицине и здравоохранении.

3) Понятие о нетрудоспособности (временной, стойкой).
Экспертиза временной нетрудоспособности, определение, уровни проведения. Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - как один из видов социальной защиты граждан.

 

1. Система охраны здоровья матери и ребенка.

Акушерско-гинекологические учреждения. Родильный дом: его задачи и структура. Репродуктивные потери. Мероприятия по предупреждению материнской и перинатальной смертности. Детская поликлиника: ее задачи, особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи детям, структура детской поликлиники. Противоэпидемическая работа детской поликлиники. Организация стационарной помощи детям. Основные разделы деятельности медицинских работников детских дошкольных учреждений.

Правовая охрана здоровья матери и ребенка в РФ обеспечивается тремя основными законодательными актами:

- Конституцией РФ, принятой всенародным голосованием 12 декабря 1993 года (ст. 38);

- Основами Законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 года, пересмотрены, дополнены и утверждены Государственной Думой в 2000 году (ст. 22, 23, 24);

- Кодексом законов о труде РФ.                                 

• Женская консультация является государственным (муниципальным) ЛПУ, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь.

Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья

матери и ребенка.

Задачи женской консультации:

- оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам;

- оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями;

- обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактика абортов, заболеваний, передаваемых половым путем;

- оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях специализированного приема;

- оказание социально-правовой помощи и т.д.

2

Должности врачей акушеров-гинекологов - на 6000 человек взрослого населения 1 должность, а при наличии в его составе свыше 55% женщин - 1 должность на 3300 женщин старше 15 лет.

• Диспансерное наблюдение беременных женщин:

- при нормальном течении беременности (при своевременном – раннее до 3 месяцев - взятие беременной под наблюдение женской консультации) здоровой женщине рекомендуется посещать консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения;

- в первую половину беременности 1 раз в месяц;

- после 20 недель - 2 раза в месяц;

- после 32 недель - 3-4 раза в месяц;

За все время беременная женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз. При наличии заболеваний частота посещений женской консультации определяется индивидуально.

• Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-
гинекологическую помощь, является объединенный родильный дом.

В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течении 24 часов после родов) в случае родов вне стен лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдаются направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной» (ф. 111/у) и «Обменная карта»    (ф. 113/у) после 28 недель беременности.

На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-
смотровом блоке оформляют: «Историю родов»                       ( ф. 096/у),

производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу.

• Госпитализации в обсервационное отделение подлежат беременные -
роженицы, имеющие:

- ОРЗ, грипп, ангину;

- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

- лихорадочное состояние;

- длительный безводный период;

- отсутствие «Обменной карты родильного дома» (ф. 113/у);

- внутриутробную гибель плода;

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания;

- острый и подострый тромбофлебит;

- пиелонефрит, цистит, пиелит и др. инфекционные заболевания мочеполовой системы;

- проявления инфекции родовых путей;

- венерические заболевания;

3

- диарею.

• Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения.

• Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением не менее 2 часов.

• В отделение патологии беременных госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (тяжелые токсикозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом.

• Основными критериями для выписки женщин из родильного дома являются: удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, частота пульса, артериальное давление, состояние грудных желез, инволюция матки, нормальные результаты лабораторных исследований.

• Материнская смертность - это обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины. Таким образом, материнская смертность включает женщин, умерших от внематочной беременности, искусственных и криминальных абортов независимо от срока беременности.

В настоящее время материнская смертность в РФ составляет 49 случаев на 100000 живорожденных (в США 8 случаев на 100000 живорожденных). Структура материнской смертности:

- криминальные аборты                               - 29 %

- токсикозы                                                    - 14 %

- маточные кровотечения                    - 11 %

- внематочная беременность               - 6 %

- искусственный аборт (легальный)             - 4 %

- сепсис                                                          - 4 % Здесь Россия сопоставима лишь с Танзанией.

При этом по данным экспертов, смерть матери в 77 % случаев можно было предотвратить.

• Перинатальная смертность - период, который начинается с 22 полной
недели (154 дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса
тела составляет 500 гр.) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 часов)
после рождения.

Перинатальный период включает в себя три периода:

- антенатальный (с 22-ой полной недели беременности - 154-го дня - до родов);

- интранатальный - период родов;

- постнатальный - первые 168 часов жизни.

Уровень перинатальносй смертности в России составляет: 15,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Основные причины перинатальной смертности:

4

- асфиксия (56 %);

- родовая травма (12 %);

- пороки развития (10 %);

- гемолитическая болезнь новорожденных, врожденные инфекции, прочие причины.

• Детская поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, являющееся структурным подразделением детской больницы или самостоятельным медицинским учреждением, которое обеспечивает в районе деятельности внебольничную помощь детям от рождения до 18 лет (до 17 лет 11 месяцев 29 дней включительно).

Принципы работы детской поликлиники:

1. Принцип участковости (800 детей на одном территориальном участке).

2. Непрерывность активного динамического наблюдения за здоровьем ребенка, начиная с антенатального периода.

3. Преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям.

4. Этапность в лечении.

Детская поликлиника обеспечивает:

a) организацию      и      проведение      комплекса
профилактических мероприятий среди детского населения
путем:

- обеспечения     динамического     медицинского наблюдения за здоровыми детьми;

- проведения  профилактических  осмотров  и диспансеризации детей;

- проведения профилактических прививок;

- проведение лекций, бесед, конференций для
родителей, занятий в школе матерей.

b) лечебно-консультативную помощь детям на дому и в поликлинике;

c) лечебно-профилактическую работу в детских дошкольных учреждениях и школах;

d) противоэпидемиологические мероприятия (совместно с центрами санэпиднадзора);

e) правовую защиту детей.

Структура детской поликлиники:

- фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами;

- регистратура;

- отделение педиатрической и узкоспециализированной помощи;

5

- отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в
образовательных учреждениях;

- отделение (кабинет) восстановительного лечения;

- отделение (кабинет) медико-социальной помощи;

- отделение лечебно-диагностической помощи;

- клинико-экспертная комиссия;

- административно-хозяйственная часть;

- гардероб и другие вспомогательные службы.

Крупные детские поликлиники рассчитаны на 600-800 посещений в смену.

• По системе организации работы детские стационары могут быть
объединенными и не объединенными, по профилю -
многопрофильными и специализированными, различной косной
мощности.

Задачи стационары объединенной детской больницы:

- оказание детям стационарной квалифицированной лечебной помощи;

- внедрение в практику детского здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения больных;

- развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения.

Категория и профиль детской больницы определяют её структуру. В состав стационара любой детской больницы должны входить: приемное отделение; клинические отделения; лечебно-диагностическое отделение или соответствующие кабинеты и лаборатории; патологоанатомическое отделение; вспомогательные подразделения (аптека, пищеблок, кабинет медицинской статистики, архив, АХЧ, библиотека).

• Медицинский работник детского дошкольного учреждения:

6

- проводит осмотр всех вновь поступивших детей и назначает комплекс
медико-педагогических мероприятий, направленных на смягчение периода
адаптации;

- проводит плановые профилактические осмотры детей;

- осуществляет наблюдение за диспансерной группой больных;

 

- контролирует санитарное состояние помещений, проводит определение массы тела, антропометрические измерения детей, осуществляет профилактические прививки, организует мероприятия по закаливанию детей, контролирует соблюдение режима дня и т.д.;

- проводит учет детей, отсутствующих по болезни, изолирует заболевших детей;

- осуществляет утренний прием, термометрию;

- осуществляет контроль качества доставляемых продуктов;

- готовит заявки на медикаменты, бакпрепараты, дез.средства, мед.
инструмент и аппаратуру;

проводит санитарно-просветительную работу среди работников учреждения и родителей;

- ведет соответствующую медицинскую документацию.

2.Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и оценка лечебно-профилактической помощи.

Элементы лечебно-диагностического процесса. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. Основные показатели деятельности стационара. Методика оценки качества медицинской помощи. Стандартизация в медицине и здравоохранении.

• Элементы лечебно-диагностического процесса:

- организация приема пациента;

- анализ;

- обследование;

- консультация;

7

- консилиум;

- диагностика основного и сопутствующего заболевания;

- лечение;

- реабилитация;

- экспертиза нетрудоспособности;

- прогноз;

- рекомендации;

- выписка;

- преемственность на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном
этажах.

• Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений:

1) Обеспеченность населения врачебными кадрами. Рассчитывается как отношение числа физических врачей к численности взрослого населения и умножается на 10.000. В РФ обеспеченность врачами составляет 45.8 на 10.000 населения ( в США - 22.9 на 10.000, в Японии - 16.2) Всего в России работает свыше 600.000 врачей.

2) Укомплектованность штатами рассчитывается путем отношения числа физических лиц к числу штатных врачебных должностей, умноженное на 100%.

3) нагрузка мед. персонала на 1 час работы определяется:

число посещений_______________________________

число врачей*число дней работы в году*число часов работы в день

4) Уровень посещаемости:

_________ число посещений  * 1000

численность населения

5) Число посещений на 1 жителя в год:

число посещений количество населения

6)Уровень общей заболеваемости:

8

число посещений, сделанных по поводу заболеваемости * 1000 численность населения

7)Полнота охвата профосмотрами:

количество осмотренных лиц * 100% число лиц, подлежащих осмотрам

• Показатели деятельности стационарных ЛПУ.

1)Особенности населения стационарной помощью характеризуется

как отношение числа среднегодовых коек к численности населения в

расчете на 10000 населения.

2)Нагрузка мед. персонала:

число коек в больнице к числу занятых должностей

3)Среднегодовая занятость койки:                                       

число фактически проведенных дней в стационаре количество среднегодовых коек

Ориентировочный показатель среднегодовой занятости койки:

-городская больница-330-340 дней

-сельская больница - 300-310 дней

-инфекционная больница - 310 дней

-городской род. дом - 280-290 дней

4) Оборот койки:

число пришедших больных

(сумма выписанных живыми и умерших)         Среднегодовое число коек

Ориентировочно этот показатель равен 20 дней.

Оборот койки показывает, сколько больных находилось

(пролечилось) на одной койке в течение года.

5) Средняя деятельность лечения

отношение числа фактически проведенных койко-дней выписанными пациентами

            количество выписанных больных

9

 

6)Средняя деятельность пребывания больного в стационаре:

число фактически проведенных койко-дней

количество пришедших больных (выписанных и умерших)

Средняя длительность пребывания в зависимости от нозологической формы

колеблются от 17 до 19 дней.

• В европейском регионе оценка качества медицинской помощи проводится на основе триады А.Донабедиана: стандарты на ресурсы-стандарты на процессы (деятельность)- стандарты на результаты. Например, работа реанимационной бригады в крупных больницах оценивается так:

1. Стандарт на ресурсы - наличие действующего дефибриллятора;

2. Стандарт на процесс- помощь должна быть оказана менее чем через 3 минуты;

3. Стандарт на результат- выживаемость должна составлять 75%.

Сразу видно, что обеспечить такой стандарт гораздо сложнее, чем оценить работу бригады.

И действительно, что бы дефибриллятор не дал сбой, нужно везти их по крайней мере 2-3. Что бы помощь оказать в 2-3 минуты, там имеются специальные коридоры и резервные лифты, которыми пользуется только эта бригада.

В России для оценки качества медицинской помощи разработаны медико-экономические стандарты (МЭС), основанные на нозологических формах. Это менее эффективный стандарт, чем диагностически-родственные группы (ДРГ) (в США разработано 468 ДРГ, для каждой группы определены коэффициенты затрат, средние и максимальные сроки лечения, созданы стандарты технологий обследования и реабилитации, стандарты отрицательных результатов. В основу взяты не заболевания, а группы пациентов. Он является жестко управляемой системой, не стимулирующей врачей и других медработников на повышение качества медицинской помощи. МЭС скорее выгоднее для страховых медицинских организаций,

10

которым необходимо было каким-то упорядоченным методом оплачивать оказанную медицинскую помощь. И в конечном итоге, они скорее оплачивают объём помощи, чем качеством.

Совершенствованию контроля качества медицинской помощи в РФ посвящен приказ МЗ и ФФОМС №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в РФ» от 24. 10. 96г. Этим приказом утверждено:

1. Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи.

2. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

3. Положение о внештатном медицинском эксперте.

4. Положение об эксперте страховых медицинских организаций.
Одним из основных препятствий для создания системы обеспечения

качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством медицинской помощи».

В материалах ФФОМС даётся следующее определение качества медицинской помощи: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования, имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».

Согласно рекомендаций Рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991) деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом его четырех существенных признаков (компонентов):

- Безопасности медицинской помощи

- Доступности медицинской помощи

11

- Оптимальности медицинской помощи                                     

- Удовлетворенности пациентов.