История социального страхования в Германии.

В основе политики германского канцлера Отто Бисмарка, были его взгляды, что основными факторами риска для рабочих являются болезни, не­счастные случаи. Инвалидность и старость.

Законы, принятые при правительстве Бисмарка, создали систему соци­ального страхования, учитывающие все эти случаи:

- 15 июня 1883 года был принят «Закон о страховании рабочих по слу­чаю болезни».

- 6 июля 1884 года - «Закон о страховании от несчастных случаев».

- 22 июня 1889 года - «Закон о страховании по инвалидности и старос­ти».

В систему социального страхования, как его важнейшая час, вошло его обязательное медицинское страхование, а система здравоохранения, воз­никшая на его основе, получила в истории название «Система здравоохра­нения Бисмарка» или «Страховая медицина».

Страхование - это система экономических отношений, включающая образование специальных фондов, используемых для возмещения имущест­венного ущерба, обусловленного воздействием непредвиденных природных, хозяйственных или социальных явлений.

Основное назначение страхования - защита имущественных интере­сов граждан при наступлении страхового случая. Оно дает возможность за­страхованному гражданину получить относительно большую, по сравнению с размером уплаченного страхового взноса, страховую выплату при наступ­лении страхового случая.

Страховой взнос - платежи граждан и юридических лиц страховщику согласно договору страхования.

Страховой случай - факт возникновения у застрахованного лица, опре­деленного события, являющегося объектом страхования и подлежащего оп­лате из страховых фондов страховщика согласно договору страхования.

Страхователь - юридическое или дееспособное физическое лицо, за­ключившее договор страхования со страховщиком или являющееся страхо­вателем в силу закона.

Страховщик - это юридическое лицо организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ (страховая компания), имеющее право (лицензию) на проведение страховой деятельности.

Застрахованный - лицо, в пользу которого страхователем заключен до­говор страхования со страховщиком (страховой компанией).

В соответствии со статьей 4 закона РФ «О страховании» в зависи­мости от объектов страхования можно выделить три вида страхова­ния:

- имущественное страхование;

- страхование ответственности;

- личное страхование.

Типичными видами личного страхования являются, например, страхова­ние от несчастных случаев, страхование жизни, медицинское и пенсионное страхование.

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для насе­ления РФ и реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гаран-тируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарствен­ной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных меди­цинских и иных услуг установленных программами обязательного медицин­ского страхования.

 Правовые и экономические основы медицинского страхования.

1) Конституция (основной закон) РФ.

2) Основные законодательства РФ об охране здоровья граждан. Принят Верховным Советом в 1993 году, дополнен и утвержден Государственной Думой в феврале 2000 года.

3) Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 года.

 

4) Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О ме­дицинском страховании граждан в РСФСР» от 2.04.1993 года.

5) Закон «О страховании» от 27.11.1992 года.

6) Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона
РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.1992 года
№ 41. В постановлении утвержден ряд нормативных документов.

- общее положение о страховых медицинских организациях;

- положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;

- базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ;

- типовой договор обязательного медицинского страхования;

- типовой договор добровольного медицинского страхования;

- страховой медицинский полис ОМС;

- страховой медицинский полис ДМС;

- инструкция по ведению страхового медицинского полиса;

- порядок дотирования местных бюджетов на ОМС неработающего населе­ния.

7) Приказ МЗ РФ №146 от 21.06.93 года, утверждающий перечень видов ме­дицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических меро­приятий и их объемов, входящих в базовую программу ОМС (постановление Правительства РФ №41 от 23.01.92 г.).

8) Постановление Правительства РФ от 26.10.99 г. №1194 «О Программе го­сударственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» и методические рекомендации к ним.

Экономические основы медицинского страхования (источники финанси­рования):

1) Бюджетные средства - 75 %.

2) Средства предприятий общественных организаций — 13 %.

3) Личные средства граждан - 12 %.

4) Безвозмездные и благотворительные взносы.

5) Доходы от ценных бумаг.

6) Кредиты банков и других кредиторов.

7) Иные источники, не запрещенные законодательством.

• Базовая программа обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС утверждена приказом Минздрава РФ № 146 от 21 июня 1993 года.

Перечень включает в себя минимальный объем медицинских услуг по 29 специальностям, реализуемых на всей территории РФ в соответствии с дого­ворами ОМС. В состав базовой программы входят следующие виды меди­цинской помощи:

1) Скорая и неотложная медицинская помощь при:

1. внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного;

2. несчастных случаях, отравлениях и травмах;

3. родах и острых состояниях в период беременности;

4. острых тяжелых заболеваниях;

5. острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окру­жающих.

2) Первичная медико-социальная помощь, включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым.

3) Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (консультации специалистов, прививки, доро­довой и послеродовой патронаж и т.д.).

4) Восстановительное лечение, реабилитация и диспансерное наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ.

5) Стационарная медицинская помощь.

Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по 29 спе­циальностям и практически полностью охватывают нужды практического здравоохранения.

Порядок финансирования ЛПУ за указанные виды мед. Помощи уста­навливаются территориальным фондом ОМС.

Медицинскими услугами, не входящими в Базовую программу, являют­ся:

1) Косметические услуги;

2) Гомеопатическое лечение;

3) Нетрадиционные методы лечения;

4) Зубное протезирование;

5) Мед. Услуги, осуществляемые по желанию граждан;

6) Профосмотры;

7) Кератомия без мед. показаний;

8) Судебно-медицинская экспертиза в порядке инициативы граждан;

9) Санаторно-курортное лечение;

 

10) Анонимная диагностика (за исключением обследования на СПИД);

11) Медикаментозное обеспечение больных (за исключением льготников);

12) Услуги центров здоровья;

13) Обучение приемам реанимации и другим видам экстренной помощи;

14) Медицинское обеспечение спортивных мероприятий;

15) Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности.

• Организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, прошедшие ли­цензированиеи аккредитацию.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицин­скому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при местной администрации.

В их состав входят представители:

- органов управления здравоохранением;

- профессиональных ассоциаций;

- медицинских учреждений;

- общественных организаций.

Аккредитация медицинских учреждений - это определение их соот­ветствия установленным стандартам качества. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения.

Ее проводят аккредитационные комиссии. В их состав входят:

- представители органов управления здравоохранением;

- представители профессиональных ассоциаций;

- представители страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению местной админист­рацией выдается сертификат.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется не­сколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

1) оплату согласно смете расходов (финансируются 11,2 % стационаров на начало 1996 года);

2) среднюю стоимость пролеченного больного (7,5 % стационаров);

3) за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4 % стационаров);

4) число койко-дней (29,4 % стационаров);

5) комбинированный способ оплаты (1,5 % стационаров).

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях произво­дят:

1) по смете расходов (20,3 % поликлиник);

2) по среднедушевому нормативу (16,6 % поликлиник);

3) за отдельные услуги (29,5 % поликлиник);

4) за пролеченного больного (27,6 % поликлиник);

5) комбинированный способ оплаты (6 % поликлиник).